Um dia perfeito na baía
Nellie estava na baía em um pequeno barco de vela com seus dois amigos quando Wham! o boom da vela saltou e a atingiu, jogando-a na água. Ela sentiu-se mais envergonhada do que doer. O rapaz de 12 anos rapidamente subiu de volta para o barco, suas bochechas queimando.
"Estou bem", ela disse a seus amigos preocupados, "vamos, vamos!"
As meninas estavam correndo quatro outros barcos em um verão quente, quinta-feira à tarde. Quando o dia terminou e seus pais a pegaram da marina, Nellie estava cheia de entusiasmo por sua vitória. Ela esqueceu tudo sobre seu acidente, exceto de vez em quando, ela inconscientemente esfregou a parte de trás da cabeça onde o boom fez contato. Parecia dolorido.
Nellie dormiu como um bebê naquela noite, completamente exausta e devorou o café da manhã na manhã seguinte, voraz. Ao redor da hora do almoço, ela começou a desenvolver uma dor de cabeça, ligeira no início, depois pegando velocidade. Sua mãe lhe deu um pouco de Tylenol e disse a ela para beber muita água, suspeitando que Nellie estivesse fora demais no sol quente no dia anterior. Ela também parecia muito irritável, o que era incomum para Nellie.
Naquela noite, a cabeça de Nellie latejava tanto que ela pulou o jantar e foi para a cama em vez disso. Na manhã de sábado, sua dor de cabeça não era melhor e seus pais ficaram preocupados. Nellie, sempre o tomboy, não era um para se queixar de dor, e certamente não era para ignorar as refeições.
"Eu não entendo isso", disse sua mãe, "você saiu na baía em dias mais quentes antes. Deve ser toda a emoção da corrida ".
Foi então que Nellie se lembrou do boom. Ela falou aos pais incrédulos.
"Como", exclamou sua mãe, "você simplesmente esqueceu de nos dizer algo assim?"
Eles a levaram para o ER local, onde o médico a examinou e diagnosticou uma concussão.
O que é uma concussão?
O cérebro, com consistência e textura de fígado não cozido ou gelatina firme, flutua em um banho de líquido cefalorraquidiano, suspenso por membranas fortes, ancorando-o aos nossos crânios muito grossos. Somos todos verdadeiramente difíceis, mesmo quando somos amigáveis.
FATO FRESCO: Seu cérebro, que pesa apenas cerca de 3,3 lbs no ar, pesa apenas cerca de 0,1 lbs quando amortecido por este fluido!
Em outras palavras, o cérebro de Nellie e o seu, está bem protegido dentro de nossos capacetes de crânio rígidos, amarrados por membranas fortes e fibrosas e flutuando na almofada absorvente de choque do líquido cefalorraquidiano. No entanto, um impacto suficientemente forte, ou mesmo um impacto mais leve no ângulo certo (como um dodgeball na cabeça, um golpe contra um poste de futebol ou um boom de vela), pode empurrar o cérebro com força dentro do crânio.
"Eu pensei que você tinha que passar para ter uma concussão?" A mãe de Nellie perguntou ao médico.
"Não", respondeu o jovem médico ER. "Você pode ter uma concussão, mesmo quando você está completamente consciente e acordado".
"E simplesmente passar fora não significa que você tenha uma lesão mais grave do que alguém que não", continuou ela, "embora, geralmente, isso seja verdade".
O médico ER estava certo. Há cerca de 1,3 milhão de contusões por ano nos EUA. Concussões causam lesões cerebrais de forma óbvia e sutil. Por mais chateante que pareça este processo, a maioria de nós que sofrem a infelicidade de uma concussão pode sofrer de sintomas como dor de cabeça, tonturas e náuseas que geralmente se resolvem em poucas horas até alguns dias.
A Anatomia de uma Concordância
Duas coisas aconteceram quando o crânio de Nellie entrou em contato com o boom do veleiro. Um, seu cérebro se moveu dentro do crânio em uma direção oposta à força do golpe, causando algum dano principalmente microscópico. Dois, seus principais hemisférios cerebrais se torciparam contra a haste salva de seu tronco cerebral, criando uma lesão tipo torque. Como o tronco do cérebro abriga as células que nos mantêm alertas e pulverizam-se para dentro do cérebro, como trufas delgadas de um buquê gigante, a torção leva à perda de consciência. Além disso, mudanças pequenas e geralmente transitórias ocorrem em algumas células nervosas, interrompendo o funcionamento normal dessas células e as redes neurais de que fazem parte.
É por isso que no boxe, o soco que produz de forma confiável um golpe total é um poderoso jab ao lado do maxilar de baixo, o torque movendo o cérebro em relação ao cérebro, fazendo com que o oponente passe fora frio para a contagem. No caso de Nellie, o ângulo de impacto era tal que havia pouca torção e então não se desmaiou. Graças a Deus, porque como você vai se lembrar, ela foi presa na baía.
Então Nellie foi para casa, seus pais tranquilizaram que ela não tinha um problema que exigisse intervenção de emergência.
FATO: adolescentes que jogam futebol e voleibol são duas vezes mais propensos a sofrer concussões como meninos adolescentes que praticam o mesmo esporte. No entanto, os esportes com as maiores taxas de concussão são o futebol americano e o Rugby australiano, dois jogos que são exclusivamente masculinos.
Na segunda-feira, com a dor de cabeça um pouco melhor, Nellie foi para a escola. Mas ao meio dia, a enfermeira da escola telefonou para sua mãe. Nellie estava soluçando com dor de uma dor de cabeça severa. Sua mãe a pegou e levou sua casa para descansar.
Na terça-feira, ela permaneceu em casa o dia todo, mas quando ela tentou assistir televisão, sentiu-se doente. À medida que o dia passava, Nellie descobriu que, sempre que se levantava ou virou a cabeça, sentiu tonturas, "como se estivesse fora de equilíbrio … as paredes se moviam um pouco". Esse sentimento a deixou enjoada e a dor de cabeça piorou.
Nellie desenvolve síndrome de pós-concussivo
Na manhã de quarta-feira, ela desenvolveu dor no pescoço, e então sua mãe chamou seu pediatra. Ele fez Nellie entrar imediatamente. Após um exame, ele sentiu que Nellie estava sofrendo de síndrome pós-concussiva (PCS).
Apenas uma pequena porcentagem (4-10%) de pessoas que sofreram uma concussão apresentará sintomas persistentes que durarão mais de um dia ou dois, e ainda menos com sintomas que dão semanas a meses, o chamado PCS. Nellie estava entre essa pequena porcentagem. A maioria de nós que se desprezam em nossas cabeças terá sintomas que se resolvem em algumas horas a alguns dias, no máximo.
Embora qualquer pessoa seja suscetível ao PCS, as tendências indicam que as adolescentes são particularmente vulneráveis, embora as maiores taxas de concussões estejam entre crianças e adolescentes do sexo masculino.
Além disso, os adolescentes que colocam muito estresse em si para se destacarem na escola estão em risco elevado para PCS. Alguns estudos observaram traços de personalidade como a ansiedade e a necessidade de realização nesses pacientes. Nellie, por exemplo, era uma estudante direta e preocupada incessantemente sobre como ela iria alcançar seu trabalho escolar enquanto estava doente.
No entanto, mesmo o Dude em The Big Lebowski , descontraído, suave e com zero ambição, ainda pode desenvolver o PCS. Em outras palavras, embora certas características possam exacerbar os sintomas do PCS, é uma condição de igualdade de oportunidades.
Sintomas e tratamento da síndrome pós-concussiva
Um mês depois da farejante quinta-feira na baía, Nellie ainda estava com dores de cabeça. Ela estava tomando várias pílulas sem receita médica como Motrin e Advil para ajudar e, embora seus professores na escola estivessem entendendo, ela continuava tendo dor diária severa, desde meados da manhã até a noite. Embora ela não tenha recebido muito trabalho de casa, ela ficou debilitada pelo cansaço todas as noites.
Seu pediatra decidiu encaminhar Nellie para um neurologista. Quando Nellie chegou ao meu escritório, ela teve PCS completo. Embora existam muitos componentes diferentes para o PCS, incluindo a perda cognitiva, vou me concentrar em dois que afetaram a Nellie e comprometeram significativamente sua função: dores de cabeça e tonturas.
Dores de cabeça após a concussão na síndrome de pós-concussivo
Vamos tirar primeiro as dores de cabeça – 30-90% das pessoas com PCS sofrem de dores de cabeça, tornando-se o sintoma mais comum. Há muitas razões para dor de cabeça após a concussão. As dores de cabeça que não estão associadas ao sangramento no cérebro são geralmente devidas ao espasmo dos músculos do pescoço e da mandíbula e danos locais e inflamação na área desses músculos. Essas dores de cabeça podem, em raras ocasiões, persistir por mais de um ano.
Gerenciar dores de cabeça é uma parte significativa do tratamento de PCS na minha prática, particularmente entre as crianças do ensino médio, por causa de outro problema importante: telas pixeladas . Como a maioria dos adolescentes, Nellie estava passando um pouco de tempo na frente de várias telas de LCD, o que contribuiu significativamente para suas dores de cabeça.
Esses pequenos pixels que criam as palavras que você está lendo agora estão vibrando constantemente em cerca de 30Hz, indiscerníveis a olho nu. Este efeito invisível de estroboscópio afasta os músculos que controlam nossos olhos enquanto tentam acompanhar o movimento das palavras, dando lugar a dor de cabeça irritante e às vezes intensas. Em um paciente com PCS, que provavelmente sofre de laço cervical e músculos da cabeça e do pescoço, para começar, essa tensão muscular adicional pode ser particularmente incapacitante.
Adicionando ferimentos à lesão, limitando a forma como as pessoas navegam textos, as telas podem prejudicar a compreensão. Em um estudo de alunos noruegueses da 10ª série com capacidade de leitura semelhante, metade dos alunos lê dos textos em papel, enquanto a outra metade os lê com arquivos de pdf em telas de LCD de 15 ". Em testes de compreensão de leitura administrados posteriormente, os alunos que leram em papel melhoraram do que aqueles que leram o mesmo texto na tela.
"A facilidade com que você pode descobrir o começo, o fim e tudo o que está no meio e a conexão constante com o seu caminho, o seu progresso no texto … torna menos tributo cognitivamente, então você tem mais capacidade de compreensão gratuita", observa Anne Mangen, o autor deste estudo.
Pesquisas apoiam sua observação, indicando que as telas e os e-readers interferem com nossa necessidade de serendipity e controle. Aparentemente, nós gostamos de voltar para as páginas anteriores do livro de papel quando uma frase joga uma memória, examinando o capricho, escrevendo notas de margem e deformando nosso papel de todas as maneiras.
Como resultado, é isso que eu disse a Nellie:
– Nenhuma tela de qualquer tipo, incluindo telas de cinema, telas de computador e telas de telefone (O último precisa ser enfatizado com os adolescentes. Um paciente meu, Elliot, continuou a reclamar de dores de cabeça e fadiga apesar de ficar longe das telas. continuou usando a tela LCD do telefone, pois "era apenas meu telefone!")
– Sem textos / leitura enquanto estiver em carros
– Pelo menos oito horas de sono à noite, particularmente importante para adolescentes que costumam fazer com muito menos. Esta foi uma venda difícil.
"Por quê?" Nellie queria saber. "Por que o sono é tão importante?"
"Porque", eu expliquei ao preteen cético, "o sono relaxa seus olhos cansados. Isso ajuda você a lembrar o que você aprende na escola. Ele relaxa completamente os músculos doloridos ".
O sono era uma venda difícil, mas Nellie concordou em tentar, "por duas semanas, máximo!"
– Reduzida a nenhuma tarefa de casa durante o período inicial de PCS, que a escola de Nellie já havia instituído.
– É necessário mais tempo durante testes por tempo limitado para um número muito pequeno de pacientes. No caso de Nellie, recomendo um mês. Eu sou muito poupar neste tipo de recomendação, pois acredito que uma recuperação mais rápida do PCS é auxiliada pelo retorno às normas, logo que seja aconselhável.
– Prestei uma medicação profilática não narcótica simples para dor de cabeça diária de Nellie.
Vertigem e Tonturas
O corpo de Nellie no espaço era uma coisa de elegância, uma dança constantemente coreografada e exquisitamente cronometrada entre seus olhos e os órgãos vestibulares nos ouvidos. Se há uma distância entre os olhos dela dizendo que ela está se movendo e que seus ouvidos lhe dizem que ela é papelaria – comum quando no banco de trás de um carro olhando para a velocidade do cenário – ela fica tonturada o suficiente para vomitar. Algumas pessoas são mais propensas a isso e os pais de Nellie adotaram o hábito de colocá-la no banco do traseiro, mesmo quando era criança pequena, entre os dois irmãos. Isso a manteve olhando para frente, um truque simples para superar essa desconexão. Ballerinas chamam um truque semelhante "apontando", o que os impede de cair durante as suas piruetas graciosas.
Infelizmente para os pacientes com PCS, esses truques não funcionarão porque a vertigem no PCS é de um mecanismo que é diferente da simples desconexão no estímulo nas situações acima mencionadas. Para entender a origem da tontura PCS da Nellie, é útil entender como seu cérebro usa seus órgãos vestibulares detectam o movimento.
O cérebro de Nellie detecta o movimento de três pequenos canais tubulares em forma de C em cada orelha, esculpidos nas partes ósseas mais espessas do crânio, como labirintos. Esses canais são colocados, assim como na geometria do ensino médio, perpendiculares uns aos outros ao longo dos eixos x, y e z para que todos os cálculos das dimensões espaciais possam ser considerados. Estes três canais, no fundo de cada orelha (seis no total) são todos preenchidos com um fluido viscoso que se move lentamente quando nos movemos. O movimento deste fluido absorve essas células ciliadas com suas grandes cabeças de cristais de carbonato de cálcio, adicionando peso e gravitas ao balanço dos cabelos – pense que os girassóis balançam ao vento. Isso permite que Nellie, mesmo com os olhos fechados, saiba se ela está de cabeça para baixo ou direita. Quando ela tocava 'Ring Around the Roses' como uma pequena menina, ela deu o fluido, e assim as células ciliadas, o ímpeto. Quando ela e seus amigos pararam de repente, ficaram tonto e entraram em colapso em um pedaço de riso no chão. Isso foi devido à contínua sensação de movimento quando não há, como o fluido nas orelhas das meninas fica em movimento um pouco mais.
Com lesão na cabeça, esses cristais nos canais semicirculares de Nellie foram derrubados e ficaram desonesto, riscando, então o menor movimento, como mover a cabeça da esquerda para a direita durante a leitura, criou uma sensação de "tonturas". Como se isso não fosse O suficiente, os olhos dela, com os músculos mais rápidos do corpo, tentaram compensar e Nellie começou a ter tensão visual e dores de cabeça, especialmente depois de um dia na escola, olhando para telas pixeladas. A tontura é relatada por 50% dos pacientes, tornando-se o segundo sintoma mais comum. Nellie, de fato, sofria de vertigem há quase um mês quando ela chegou ao meu escritório.
Quando a orelha interna de Nellie e os olhos dela não eram bem coordenados, seus músculos do pescoço ficaram rígidos para tentar manter a cabeça firme. Seu pescoço rígido piorou a dor de cabeça. Além disso, o aumento da tensão ocular do sistema vestibular pobre aumentou a fadiga de Nellie que piorou as dores de cabeça, seus sintomas aumentando à medida que o dia passava. Sua vertigem piora a tensão do olho que piora a dor de cabeça e o espasmo muscular do pescoço, o que aumenta a fadiga, o que piora a tensão do olho … É um ciclo vicioso, e Nellie precisou de ajuda para sair disso.
Nellie submete-se ao Procedimento Epley para vertigem
A ajuda chegou na forma do procedimento Epley elegantemente simples, desenvolvido pelo Dr. John Epley em 1980. Através de uma série de movimentos precisos da cabeça, este procedimento do escritório move os cristais para uma área do labirinto sem sensores neurais, corralled e mal-humorado não mais. Mágicamente eficaz, o Epley leva apenas alguns minutos e tem uma taxa de sucesso de 80-100% após um único tratamento.
Nellie apreciou o Epley e ouviu sobre a mecânica.
"Cristais no meu ouvido!", Exclamou. "Impressionante!"
Após o procedimento, Nellie sentiu-se imediatamente muito melhor.
"As coisas não se movem um pouco quando eu faço mais", disse ela, espantada.
Ao longo do mês seguinte, com a vertigia desapareceu e suas dores de cabeça melhorando diariamente, Nellie estava se sentindo como se fosse seu velho eu. Agora, tudo o que resta é convencer tanto a Nellie nervosa como a seus pais de que ela está segura para navegar de novo.
É importante lembrar que o PCS é raro e que os sintomas, embora assustadores e prejudiciais para a vida diária, serão resolvidos na maioria dos casos com o tempo eo tratamento certo.
Nota: Por razões de brevidade, eu abordei apenas dois dos muitos sintomas após a concussão neste artigo. Perdoe-me pela omissão de outros sintomas igualmente significativos, particularmente a perda cognitiva.
Reconhecimento: Obrigado a Dana Abrassart, MS, que ajudou na pesquisa e edição deste artigo.
Referências selecionadas:
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