Desbloqueando o inconsciente: 30 anos depois

Sob o interrogatório implacável, o Sr. Jones fica cada vez mais incômodo. Ele aparece ameaçadoramente em sua cadeira, como se estivesse prestes a atacar. Então ele aponta para a barriga dela. "Está aqui mesmo … dentro". As perguntas continuam vindo, entretanto, um após o outro, e você sente que o Sr. Jones está sendo apoiado em um canto, empurrado cada vez mais perto de sua dor. Ao visitar seu pai, ele continua, ele sentiu vontade de afastá-lo. Ele suspira.

"Você suspira", diz o terapeuta.

De repente, o Sr. Jones explode em lágrimas e olha para baixo.

"Você desviou o olhar", diz o terapeuta.

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Enraivecida, o Sr. Jones olha para o terapeuta; ele está soluçando abertamente agora. Ao visitar seu pai, ele diz, ele sentiu o impulso de golpeá-lo, golpeá-lo na cabeça, no templo, ele o teria matado, quebrado o pescoço. O soluço atingiu um cheio de angústia.

"Você está descrevendo matar seu pai", diz o terapeuta calmamente.

Há uma longa pausa.

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"Eu … eu tenho muitos terríveis … terríveis sentimentos por fazer isso", diz o homem. "Que eu tenho o poder de fazer isso …"

A fita continua, mostrando mais sessões de terapia uma vez por semana no período de cerca de um ano. A cada semana, o terapeuta examina, a cada semana, o Sr. Jones entra em erupção com sentimentos violentos ou irritados. A raiva, tão palpável no início, que o homem parecia estar a ponto de irromper da cadeira e da tela, aparece semana a semana, até que seja apenas uma sombra do seu eu anterior: embaixo dela, há uma intensa necessidade e o desejo por ternura e calor.

No momento em que vemos as fitas das últimas sessões, incluindo fitas do homem observando-se em vídeo, vendo-se um ano antes, ocorreram enormes mudanças. Em comparação com o homem arrogante, rancoroso e suspeito das primeiras sessões, o Sr. Jones agora parece quente, vulnerável, totalmente humano. A evolução é surpreendente.

*

Este texto vem do meu artigo de 1986 para a revista Science Digest , intitulado "High Speed ​​Shrinking", que acabei de sair do ar, por assim dizer, encontrando-o enterrado profundamente no disco rígido de 500 GB de estado sólido do meu MacBook 2015 Ar.

Esta fita de vídeo foi mostrada para uma sala de conferências lotada no Plaza Hotel, diante de uma audiência de várias centenas de terapeutas. Essas palavras me levaram de grande para meados da década de 1980, para o que foi realmente um momento revolucionário na psiquiatria. A Terapia Dinâmica de Curto Prazo (STDP) foi breve (apesar de 40 sessões raramente são breves pelos padrões atuais). Foi altamente conflituoso – Davanloo continuou pressionando o Sr. Jones até que ele explodisse, com o objetivo de fazer grandes mudanças de personalidade em pouco tempo. Chocantemente para os terapeutas daquele dia, todas as sessões foram filmadas para revisão pelos supervisores e até mesmo pelos próprios pacientes.

Uma adaptação surpreendentemente convincente dos métodos freudianos por um fanático dogmático, o psiquiatra canadense de origem iraniana, Habib Davanloo, o STDP foi o escândalo do dia.

*

Se você é um nova-iorquino de certa idade, não lembre-se, sem dúvida, do artigo da Revista do New York Times de 1982 sobre Psicoterapia Dinâmica de Curto Prazo ( STDP, Davanloo, 1980 ) pelo jornalista Dava Sobel. Em contraste STDP ("a forma mais agressiva de medicina psíquica para descansar sobre os princípios de Sigmund Freud") para a psicoterapia tradicional psicanalítica, Sobel observou: "O terapeuta desempenha um papel ativo e de confronto, em vez da postura silenciosa e de apoio usada por muitos psicoterapeutas no tratamento a longo prazo ".

Ao confrontar ativamente as resistências dos pacientes, mesmo "manipulando-os", o terapeuta obriga o paciente a resolver seus principais problemas imediatamente, ao invés de esperar (muitas vezes indefinidamente) até estarem "prontos" para trabalhar seriamente.

O artigo apresentou o Dr. Habib Davanloo, um polêmico e carismático professor de psiquiatria da Universidade McGill que desenvolveu o STDP. Ele incluiu um comentário audacioso pelo psiquiatra britânico Dr. David Malan afirmando que, enquanto Freud descobriu o inconsciente, "Davanloo descobriu como usá-lo terapeuticamente".

Além de suas técnicas abrasivas, suas técnicas e sua gravação de sessões de rotina, o STDP foi notável por um certo problema de branding: Somente os terapeutas treinados pelo próprio Davanloo – "ou seus discípulos" – poderiam funcionar adequadamente STDP; outros arriscaram danificar o paciente ou pior.

Enquanto Sobel forneceu várias advertências e críticas, os leitores poderiam ter sido facilmente deixados para concluir que o STDP de Davanloo iria varrer a psicanálise para o caixote do lixo da história. Afinal, por que os pacientes estarão dispostos a tolerar uma terapia indefinida, potencialmente interminável, com objetivos frequentemente duvidosos e resultados pouco claros? E por que os terapeutas queriam continuar vendo pacientes dois ou três (ou mais) vezes por semana, quando poderiam obter melhores resultados em uma fração do tempo?

*

Tenho certeza de que não li o artigo do Times Magazine quando saiu em 1982. Talvez estivesse muito ocupado com meus deveres de residência de segundo ano na clínica Payne Whitney do New York Hospital. Meus professores de psiquiatria certamente se opuseram ao STDP em muitos níveis: seu foco a curto prazo, a gravação de sessões de invasão de privacidade e as indignas reivindicações de eficácia de Davanloo, para citar alguns.

Talvez, como tantos ataques na psicanálise, foi pensado melhor ser ignorado.

Tomei conhecimento do artigo de Sobel apenas depois de chegar ao Beth Israel Medical Center em meados da década de 1980. Quando Davanloo anunciou um evento de treinamento de Nova York em 1986, entrei em contato com meu editor da Science Digest, para ver se eu poderia cobri-lo. Não poderia ter chegado em um momento melhor.

Embora eu tivesse deixado a clínica Payne Whitney (PWC), um bastião de psiquiatria psicanalítica, alguns anos antes, eu não tinha concordado inteiramente com deixar a psicanálise para trás. Afinal, escolhi entrar no treinamento de residência no último programa de treinamento psicanalítico. Eu de alguma forma sonhei ser um analista. Mas a minha crise de fé, que começou quase imediatamente depois que cheguei à PWC da faculdade de medicina da Califórnia, ficou cheia pelo terceiro ano de residência.

Meu interesse analítico tinha começado em uma nota literária, de ler Freud e Carl Jung na faculdade. Eu não tinha nenhuma pista sobre o lado clínico, apesar de uma rotação no Hospital McLean de Harvard durante meu 4º ano de faculdade de medicina e ainda menos de uma idéia do que seria trabalhar em uma instituição administrada por psicanalistas. Desde o primeiro dia, tudo na PWC tinha sido impossível – um choque irreconciliável de temperamentos. Desde o primeiro dia até o dia em que saí, eu sempre estava entrando em conflito com administradores e supervisores por uma coisa ou outra.

Mas o maior desapontamento de todos foi intelectual. Achei tão difícil ler autores psicanalíticos. Seus papéis e livros pareciam tão mal gravados: vagos, divertidos, jargões, gasosos, sem exemplos nítidos, sem nada para pendurar o seu chapéu. Pior ainda, faltava um senso de discriminação ao ler seu trabalho: o que era bom, o que não era. Com autores literários como Saul Bellow, Flannery O'Connor ou Gunter Grass, rapidamente consegui intuir se eram ótimos ou não. Entre os analistas, Bowlby e Winnicott pareciam excelentes, Sullivan estava bem, mas inocente. Mas, ao ler Adler, Klein, Kernberg, Mahler, Rank, Kohut, cada um tinha algumas idéias interessantes, mas suas palavras logo me aborreceram, minha mente vagou. Foi uma falta de sofisticação e disciplina da minha parte? Sem dúvida. Mas era mais do que isso: eu poderia ser totalmente influenciado pelo argumento de Kohut uma semana, pelo próximo de Kernberg.

Mas o que estava certo? Como você pode decidir? Mesmo se você leu devotadamente, apaixonadamente, o que eu não poderia, como você poderia dizer? Você também não poderia realmente provar que nenhum deles estava errado . A não-falsabilidade da psicanálise – esse foi o melhor assassino intelectual. Alguma vez haveria uma verdadeira ciência por trás disso?

*

Ao terminar a residência de psiquiatria, eu brincava com a idéia de treinamento analítico, que muitos dos meus colegas estavam entrando.

Requeria algo assim (os requisitos de cada instituto diferiam): Vários anos de análise de treinamento (começando com um novo analista, meu tempo com o meu então terapeuta não contaria), pelo menos três vezes por semana por mais de 300 horas. Quatro ou cinco anos de aulas. Quatro casos de treinamento tratados várias vezes por semana durante anos, cada um com um mínimo de 200 horas, gratuitamente (as taxas foram para o Instituto), além de pelo menos 50 horas de supervisão para cada caso, pelo qual o candidato, obviamente, pagou.

No total, pelo menos, quatro ou cinco anos adicionais de treinamento, a um custo (em dólares de 1980) acima de US $ 250.000, e então, o que? Depois de tudo isso, então habitar um escritório no Upper East Side, para tratar um punhado de pacientes? E mesmo assim, do que meus supervisores me disseram, eu provavelmente teria que lutar mesmo para obter uma quantidade total de "casos analíticos", dada a queda da popularidade da psicanálise completa em meados da década de 1980.

Meus amigos e eu já estávamos no que chamamos de "série 24". Eu não terminaria a "escola" até os 35 anos.

À medida que a residência psiquiátrica se aproximava do seu fim, encontrei-me estudando as obras coletadas de Freud – não o próprio texto, mas a presença física deles, os 24 volumes da edição padrão das obras psicológicas completas de Sigmund Freud , editado por James Strachey, que invariavelmente ocupou vários pés de prateleira nos escritórios dos meus vários supervisores, para não mencionar o meu analista Dr. Veltrin.

Eles tinham lido todos?

Coberto em jaquetas de bebê azul ou de marfim pálido, em alguns escritórios os livros eram quase prístinos, aparentemente mal lidos. Em outros gabinetes de supervisão, as jaquetas de pó estavam esfarrapadas e rasgadas; e de vez em quando, você veria ligações de pano completamente nus, como se as capas de pó tivessem sido vaporizadas com paixão pela leitura. Se você os puxou para fora da prateleira, alguns volumes, tipicamente os primeiros, tiveram páginas sujas de muita manipulação. Mas até mesmo ler Freud, o mestre, era tolerável para mim apenas em pequenas doses. Eu não poderia imaginar abordar o Complete Works .

Às vezes eu podia entender os críticos que chamavam de psicanálise um culto, ou que ridicularizavam toda a empresa de análises de treinamento, etc. como uma guilda, até mesmo um grande esquema de Ponzi. Quem criticou o campo por produzir tantos teóricos e, depois de cem anos, nenhum dado de resultado. Parecia-se válido queixar-se de que os psicanalistas daquela época se envolvessem em mistificação e ofuscação deliberadas. Perguntei-me como Freud, se ele ainda estivesse vivo, e pudesse ver o que a psicanálise se tornara, reagiria. Mas todos afim de lado, eu realmente senti que os analistas tinham algo ali, que havia realmente algo no método. Mas não consegui engolir o todo.

Então eu segui para outras coisas: para a psiquiatria comunitária, para a psicofarmacologia, até mesmo para fazer pesquisas.

*

Trinta anos depois, tentando reconstruir as experiências dessa época, busco memórias no meu disco rígido. O meu artigo 1986 Science Digest , que é longo da internet, está longe de ser encontrado on-line, não consegui localizar uma cópia impressa entre as caixas no meu sótão e, em primeiro lugar, não consegui encontrar o manuscrito no meu computador. ( Eu até escrevi isso em um computador? ) Eu continuo pesquisando, olhando arquivos antigos que eu tinha despejado de um disco rígido para o próximo.

Eventualmente, eu acho, intitulado BRIEFTX.WS. Mais precisamente, encontro mais de vinte cópias espalhadas através de várias pastas, o resultado de vários dados de despejo, todos misto "01-01-1980." Infelizmente, eles abrem em gibberish. Eu luto para traduzir 1986 WordStar para o Word para Mac 201X. É um processo arqueológico – ou talvez um psicanalítico. Usando tradutores de texto on-line, eventualmente eu recupere o texto de 1986, embora seja escrito em uma fonte minúscula, com inúmeros espaços extras e quebras de linha estranhas.

Está intacto, mas distorcido de forma selvagem – como uma memória recuperada.

*

E relendo meu antigo artigo, reconstruindo minhas velhas lembranças, tudo se aproxima. Havia um motivo que eu precisava para encontrar esse arquivo de 1986.

Com o DSM-III em breve, o novo Manual de Diagnóstico e Estatística de transtornos mentais, terceira edição, que padronizava os diagnósticos em toda a psiquiatria, e ressaltava tanto a proximidade das doenças psiquiátricas quanto a necessidade de encontrar tratamentos efetivos para dezenas de milhões de pessoas , era dolorosamente claro que não havia tempo para os infinitos silêncios da psicanálise, para um tratamento em grande parte ineficaz e dolorosamente lento.

Então, a questão era: poderia haver algum lugar para a psicanálise na então nova era do DSM-III ?

Talvez o STDP possa preencher a lacuna.

Talvez um tratamento breve incrivelmente intenso e incrivelmente intenso, baseado em princípios psicanalíticos, pudesse efetivamente tratar as massas de pessoas em necessidade. Naquela época, a STPD parecia, pelo menos, uma possibilidade, talvez um último suspiro, para toda a empresa psicanalítica.

Uma vez que eu redimensionar e reformatar tudo, minha emoção de 1986 vem através de alto e claro: o uso inteligente de Davanloo de "terapias de teste" para avaliar a adequação para o tratamento e os "desafios de transferência de sondagem", a abordagem de Davanloo de "defesas desafiadoras e esgotantes" para desbloquear o inconsciente ", como ele disse naquele dia.

Algumas coisas ainda parecem novas nesse artigo de mais de 30 anos:

"Cada sessão é filmada, para ser revisada mais tarde pelo terapeuta (e seus colegas), e às vezes pelo paciente também"

E:

"A câmera, ou o público invisível, torna-se um terceiro personagem no que tradicionalmente tem sido uma transação totalmente privada de duas pessoas".

Além disso, é notável como o treinamento de terapeutas STDP, até 30 anos atrás, envolve o estudo de bailarinas de balé ou jogadores de NFL. Isso foi totalmente diferente do que aprendemos terapia:

"Tradicionalmente, a terapia tradicional foi ensinada por procuração, através da leitura de volumes de teoria abstratos, muitas vezes obscuros, e pela supervisão do terapeuta em treinamento por um terapeuta seniores baseado em notas escritas feitas após sessões de terapia. Dos grandes terapeutas pioneiros, Freud, Jung, Adler, Klein, etc., praticamente nenhum dos seus trabalhos reais foi preservado ".

A câmera parecia ser a melhor maneira de sair desta obscuridade: "usando a câmera [Davanloo] abre o turvo [ novamente a palavra turva! ] metade da luz da sala de consulta para a clareza grafica do cinema-verita da fita de vídeo. A falha e o sucesso são visíveis. Os resultados altamente promovidos podem ser testados por métodos experimentais ".

Além disso, "porque o STDP de Davanloo é altamente testável (sendo breve, relativamente simples, padronizado e totalmente gravado em video), ele é exclusivamente adequado para ser testado experimentalmente contra outras formas de psicoterapia em programas de pesquisa de psicoterapia. E como uma terapia "dinâmica", uma terapia dos sentimentos, a comparação natural seria contra terapias cognitivas ou comportamentais, que também tendem a ser breves, padronizadas e relativamente simples ".

*

No meu novo hospital, Beth Israel Medical Center, tal estudo estava acontecendo!

Nossos terapeutas receberam o treinamento de Davanloo e compararam STDP a um tipo de terapia cognitiva. Também foi inovador de outra forma: aparentemente sendo o primeiro grande estudo de psicoterapia para filmar todas as sessões de tratamento. Na época, eu não estava envolvido nisso, mas depois fui atraído. (Em vez de STDP, acabei trabalhando em psicoterapia de apoio, que nosso grupo deveria estudar como um tratamento ativo em relação ao STDP. )

Foi tudo muito revolucionário, embora não da maneira que possamos antecipar na época.

Para fazer uma história muito longa, os estudos do meu novo hospital que compararam STDP com outras abordagens – nossas corridas de cavalos – que foram publicados alguns anos depois, não apoiaram as afirmações de Davanloo sobre a superioridade de sua abordagem.

A terapia cognitiva breve fez tanto quanto o STDP.

De fato, em uma análise que eu mesmo publiquei na década de 1990, nossa versão de terapia de suporte foi igualmente boa, e, em algumas áreas, de fato, um pouco superior a, STDP. (Não muito tempo depois, nosso grupo e os caminhos separados de Davanloo. Nossos terapeutas STDP foram inadequadamente treinados? Supervisionado incorretamente? Houve outras deficiências na nossa aplicação da abordagem de tratamento STDP, em comparação com o que foi feito em Montreal? Ou Davanloo era apenas um mestre terapeuta cujas técnicas eram difíceis de ensinar? Ainda não conheço toda a história.)

*

Mas o STDP nunca atingiu o grande momento.

Ainda não tenho certeza do porquê, mas tenho alguns pensamentos:

Por um lado, sua abordagem altamente conflituosa requer que os terapeutas tenham um alto nível de habilidade. Hoje, há mais demanda por terapias que podem ser administradas por terapeutas menos treinados, muitas vezes com apenas alguns anos de treinamento profissional, e aprendemos rapidamente do manual de treinamento. E as quarenta a cinquenta sessões do STDP agora parecem terapia de longo prazo ; As terapias mais breves agora estão no intervalo de 8 a 12 sessões, muitas vezes ainda menos. Não é assim que o campo geral se está movendo. Além disso, a empresa de pesquisa de psicoterapia também amadureceu: os estudos agora se concentram muito mais em resultados de "processo" em vez de corridas de cavalos de cabeça para frente – as interações detalhadas momento a momento entre terapeuta e paciente, além de tentar entender características dos pacientes que podem fazer melhor com abordagens específicas.

No entanto, trinta anos depois, o STDP permanece muito vivo, embora seja uma terapia de nicho em vez de um mundo de baterias. Um professor canadense, Dr. Allan Abbass, da Dalhousie University em Halifax, no Canadá, realizou inúmeros estudos e revisões. Até agora, há pesquisas suficientes para fazer meta-análises, que incluem todos os estudos relevantes em uma análise para determinar a eficácia de um tratamento em comparação com outros. O STDP, agora marcado como "ISTDP", ou a Psicoterapia Dinâmica Intensiva de Curto Prazo, parece ser mais útil para certos tipos de pacientes "altamente defendidos" – pessoas com estilos de personalidade rígidos, que não responderam a abordagens mais suaves. ISTDP não é longo sozinho como uma terapia de inspiração freudiana: outras terapias "baseadas em transferência" surgiram ao longo dos anos e também estão sendo estudadas ativamente. A meu conhecimento, nenhum deles é tão intensamente conflituoso quanto o STDP.

Mesmo o departamento de psiquiatria de Payne Whitney eventualmente entrou em estudos de resultados de psicoterapia, incluindo um tratamento centrado na transferência, uma ramificação mais suave do que Davanloo, mas psicodinâmica, no entanto. Tenho certeza de que as sessões de gravação de vídeo.

E nas grandes cidades, grupos de terapeutas fornecem STDP ou ISTDP, embora sem dúvida em uma escala muito menor do que Davanloo teria imaginado. Por outro lado, a psicanálise clássica se recusa a morrer: ainda há milhares de psicanalistas na prática, embora continuem a ter dificuldade em encontrar pacientes suficientes dispostos a se deitar no sofá várias vezes por semana.

*

Meu artigo concluiu, apenas um pouco sem fôlego:

Além disso, há o foco de Davanloo na mudança. Para o pior ou o pior, as explorações de lazer da psicanálise, os encanamentos das profundezas da psique humana (que afetou profundamente a sociedade, a arte e a cultura do século XX), a elaboração de fantasias, a tentativa de recordar os murmúrios do berço – parecem estar cedendo nos círculos de psicoterapia a uma ênfase em encontrar as chaves para mudar. Se a mudança humana exige o desbloqueio da porta do inconsciente (e alguns teóricos acreditam que não), então o psicanalista tradicionalmente esperou com uma paciência sobre-humana para que a porta se abra. Em contraste, Davanloo e seus seguidores estão fazendo o seu melhor para forjar uma chave de esqueleto.

Por favor, se eu mesmo disser isso. Embora eu não tenha certeza de que a chave do esqueleto ainda foi encontrada.

*

Além disso, vale ressaltar que o treinamento de residência em psicoterapia agora invariavelmente envolve filmagem, especialmente os casos de terapia orientados psicanalíticamente duas vezes por semana que meus residentes de Columbia Psychiatry agora tratam no New York Psychiatric Institute.

Usando webcams empoleiradas em cima de seus monitores de tela plana, nossos jovens estagiários de psicoterapia gravam digitalmente todas as sessões e as transferem para drives flash criptografados, que então mostram aos supervisores e colegas de classe para revisão. Eles, e seus pacientes, também avaliam as escalas de classificação, para calcular o nível de sintomas de depressão ou ansiedade, antes e depois do tratamento para determinar se o tratamento ajudou.

Curiosamente, os pacientes às vezes inicialmente se queixam da câmera, mas, geralmente, eles esquecem muito cedo que está lá.

Afinal, tudo o que fazemos hoje, em todos os lugares que vamos, as câmeras estão nos gravando, ou estamos nos gravando.

Então, desse modo, pelo menos, o mundo alcançou Davanloo.