As "restrições de trabalho" de 30 horas, recentemente instituídas, colocadas em residentes médicos criaram a necessidade de serviços de "dayfloat" para proteger transferências potencialmente inseguras no atendimento ao paciente e ajudar os residentes a cumprir os limites das horas de serviço. Nas últimas duas semanas eu fui o residente dayfloat para o serviço de internamento de cardiologia. Meu trabalho é rodar com a equipe pós-chamada, ajudá-los a sair do hospital a tempo e depois cuidar de seus pacientes até o final do dia do trabalho. É uma rotação de estresse bastante baixa, à medida que vão, mas porque eu "flutuo" de uma equipe para outra sem pacientes minha, pode ser difícil encontrar significado no trabalho.
No final da minha rotação de duas semanas, fiquei paginado porque o marido de um paciente queria uma atualização sobre a condição de sua esposa. Olhando para o meu "sinal" – uma sinopse de uma página da doença e do curso hospitalar do paciente – eu aprendi que a Sra. FN foi internada no hospital por insuficiência cardíaca secundária a "incumprimento médico". Parecia que ela não tinha tido nenhuma de seus medicamentos durante mais de uma semana, o que provavelmente precipitou a falta de ar e a sobrecarga de fluidos que levaram a sua admissão. Além disso, o paciente apresentou uma série de "indiscreções dietéticas", incluindo comer comida chinesa, o que provavelmente só exacerbou sua condição.
Pacientes como a Sra. FN não são incomuns por qualquer meio. A exacerbação da insuficiência cardíaca é uma das razões mais comuns para a admissão em meu hospital e uma das mais evitáveis. Embora a insuficiência cardíaca aguda possa ser causada por muitas coisas, mais frequentemente do que não um paciente entra em insuficiência cardíaca porque eles não tomam seus medicamentos como prescrito ou porque eles consomem excesso de sal. Essa não adesão é uma fonte constante de angústia para os prestadores de cuidados de saúde, que muitas vezes estão frustrados pelo fato de os pacientes não se cuidar melhor.
Ao entrar no quarto do paciente, preparei-me para responder as perguntas típicas que as famílias perguntam: "O que o teste mostra?", "Ela teve um ataque cardíaco?", "Quando ele pode ir para casa?" Mas a Sra. FN O marido teve um conjunto diferente de preocupações. Ele queria falar comigo sobre por que as pernas da esposa estavam inchadas. O inchaço estava dificultando a caminhada, e fazer longas caminhadas era o seu passatempo favorito. Eu expliquei que o inchaço, ou edema, era devido a sua insuficiência cardíaca. Sempre que seu falhanço cardíaco agisse, o inchaço também aumentaria. Eu estava planejando deixar isso com isso, mas o Sr. FN queria mais. Ele queria saber como o inchaço chegou lá, em primeiro lugar.
Minha reação intestinal foi responder que é porque ela não está tomando seus medicamentos ou fazendo o que deveria fazer. Mas, afastando minhas próprias frustrações e percebendo um momento de ensino, resolvi responder completamente a sua pergunta. Sentei-me e expliquei como na insuficiência cardíaca o coração não bombeia o sangue para a frente muito bem. Percebendo menos fluxo de sangue, os rins começam a segurar o sal e o fluido. Quanto mais fluido o rim se encaixa, no entanto, mais sobrecarregado o coração fica. Quanto mais sobrecarregado os corações, pior pisa o sangue para a frente. Isso faz com que os rins se mantenham ainda mais fluidos, e assim por diante vai o ciclo vicioso. Finalmente, lembrei isso em sua principal preocupação, apontando que, no processo de construção de fluidos, as pernas dos pacientes ficam inchadas, fazendo com que algumas pessoas tenham dificuldade em se locomover.
Longe de ser esmaltada, seus olhos me olharam atentamente. Claramente, ele queria que eu continuasse.
"Muitas coisas podem desencadear esse ciclo vicioso. Se você comer muito comida chinesa, que tem um monte de sal, seu corpo irá segurar a água. Esta água pode então sobrecarregar o coração, diminuindo o fluxo sanguíneo para os rins. Os rins então seguram mais água, o que faz o ciclo voltar a andar. Não tomar seus medicamentos também pode definir o ciclo inteiro fora. Isso ocorre porque cada medicamento atua em uma parte específica desse sistema. Tomemos, por exemplo, a medicação de lisinopril de sua esposa, que bloqueia os rins de segurar o fluido ".
A conversa foi para frente e para trás assim durante os próximos 15 minutos. No final, passamos por todos os medicamentos da Sra. FN, explicando o papel que cada um tocava no inchaço das pernas de sua esposa. Também cobrimos os perigos do sal e explicamos como não é apenas o sal que você adiciona à mesa, mas também o sal que já está em alimentos que podem desencadear o ciclo vicioso. Para realmente controlar a ingestão de sal, eles precisavam ficar longe de alimentos processados, jantares congelados e refeições de restaurantes, o que praticamente só deixava espaço para refeições caseiras.
Ao sair, a Sra. FN e seu marido me disseram que ninguém jamais havia dito o quanto era importante para ela tomar seus medicamentos e comer uma dieta com baixo teor de sal ou explicar por que ela estava no regime de tratamento em que estava. Em primeiro lugar, não podia acreditar que ela nunca recebeu essa educação básica sobre insuficiência cardíaca, mas quanto mais eu pensei sobre isso, mais eu percebi como isso poderia ter ocorrido. Muitas vezes, os pacientes são diagnosticados com insuficiência cardíaca após apresentarem-se no hospital sem respirar ou com dor no peito. Tendo visto uma série de "novas insuficiências cardíacas iniciais" durante minhas duas semanas em cardiologia, tive a sensação de como eles foram. Os pacientes são submetidos a uma bateria de testes, incluindo trabalho de sangue, uma série de EKGs, um ecocardiograma, teste de estresse e, muitas vezes, uma caterização cardíaca e, ao mesmo tempo, são iniciados em 3 a 5 medicações de insuficiência cardíaca. Pacientes, e às vezes até a equipe de cardiologia, mal podem ficar em cima de todos os testes e novos medicamentos que o aconselhamento sobre a insuficiência cardíaca é muitas vezes deixado no caminho. Na clínica, onde este paciente seria visto em seguida, o cardiologista é freqüentemente ocupado reunindo a história do paciente e registros hospitalares dispersos. A maior parte do seu tempo restante é gasto na mudança de medicamentos e no preenchimento de prescrições, e não na educação básica de falência cardíaca. Durante a visita de atenção primária do paciente, o médico pode assumir que os problemas de cardiologia estão sendo abordados pelo cardiologista e, em vez disso, se concentram nas dezenas de outras questões que ele precisa atender na visita de 15 minutos do escritório. Na próxima internação do paciente no hospital por insuficiência cardíaca, ele ou ela não seria mais um paciente com "novo surto de insuficiência cardíaca". A bateria de testes seria mais simples, mas muitas vezes, como era o caso da Sra. FN, a equipe não fornece educação formal para insuficiência cardíaca porque eles assumem que o paciente já ouviu tudo isso antes.
Acontece que a educação básica em saúde não é tão básica depois de tudo. Nossos sistemas de saúde são melhores para obter testes de estresse de pacientes e caterizações cardíacas do que educá-los sobre suas doenças e como se manter saudáveis e fora do hospital. Embora eu só tivesse mais dois dias de cardiologia, fiz um ponto para ver pacientes que foram admitidos por insuficiência cardíaca e fornecer algum aconselhamento rudimentar de insuficiência cardíaca. Mas até encontrarmos uma maneira sistemática de fazer educação de saúde adaptada parte dos cuidados médicos padrão de um paciente, é provável que continuemos a deixar nossos pacientes para trás.
Copyright Shantanu Nundy, MD
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