Na semana passada, tive um debate breve, mas acalorado, com um amigo que está no DSM 5 Task Force. Ele está firmemente apoiando um novo diagnóstico proposto para DSM 5 que eu opio tão fortemente. Surpreendentemente, acho que concordamos completamente com os fatos, mas discordamos completamente de como eles devem ser interpretados e atuados.
Aqui estão os fatos sobre os quais concordamos:
1) A literatura científica disponível, embora bastante limitada, confirma que existem potenciais pacientes que atendam aos critérios sugeridos para este transtorno.
2) Estudos existentes sugerem uma taxa de pelo menos 5% do diagnóstico proposto na população geral.
3) A taxa poderia duplicar (ou mais) se o diagnóstico se tornar oficial, é amplamente utilizado na atenção primária e é direcionado pelo marketing da empresa farmacêutica.
4) Não há tratamento com eficácia comprovada, mas algumas pessoas atualmente não diagnosticadas podem se beneficiar do tratamento existente.
5) Se incluída, o diagnóstico provavelmente causará um extenso diagnóstico falso positivo de normais que freqüentemente receberão tratamento desnecessário e potencialmente prejudicial e caro.
Considero esses fatos e conclui que:
1) É prematuro incluir esse diagnóstico até que haja muito mais pesquisa disponível em sua taxa na população em geral, a taxa de diagnóstico falso-positivo, se o tratamento ajuda e quais são seus riscos.
2) O novo diagnóstico deve demonstrar sua segurança e eficácia, aplicando os mesmos padrões rigorosos de suporte probatório que exigiria antes da introdução de um novo medicamento (uma vez que os riscos e os benefícios podem ser equivalentes).
3) Os pacientes não cobertos com um rótulo específico sempre podem ser diagnosticados e tratados dentro das categorias "Não especificado".
4) As conseqüências práticas são cruciais para decidir se uma mudança deve ser feita. A presença de uma literatura científica (fraca) que indica que os pacientes com a desordem proposta pode ser encontrada é insuficiente para sustentar sua inclusão.
5) A posição padrão é uma não inclusão conservadora do "não prejudicar". Qualquer alteração no DSM 5 que possivelmente possa ser mal utilizada será muito provavelmente usada incorretamente – esta é a lição mais clara do DSM IV.
6) A educação sobre como usar o DSM 5 será dominada e torcida pelo marketing da empresa farmacêutica.
Meu amigo discorda fortemente, argumentando que:
1) Ele sabe da literatura e da experiência que tais pacientes existem.
2) Eles precisam de ajuda.
3) É irrelevante para sua tarefa considerar se a inclusão do diagnóstico proposto no DSM 5 pode levar a sobre-diagnóstico e sobretratamento. Seu trabalho é simplesmente avaliar a ciência disponível.
4) Qualquer potencial uso indevido do DSM 5 não é sua preocupação. Deve ser resolvido pela educação dos médicos de saúde mental.
Você decide qual abordagem faz mais sentido. Parece claro para mim que as preocupações pragmáticas para o bem-estar dos pacientes sempre superam a "ciência", especialmente porque a "ciência" que sustenta o diagnóstico psiquiátrico é tão fina e sujeita a interpretações alternativas.
Uma discussão muito mais completa desta tensão entre ciência versus pragmática pode ser encontrada em uma questão extremamente interessante da Revista para o Avanço da Filosofia e Psiquiatria (que é dedicada na sua totalidade às questões conceituais que enfrentam o diagnóstico psiquiátrico). Veja particularmente os comentários dos Drs Porter, Kinghorn e Ghaemi, e minhas respostas a eles. A questão está disponível on-line em:
http://alien.dowling.edu/~cperring/aapp/bulletin.htm
