NIMH é Brilhante, estúpido ou ambos? Parte 2

Como descrevi na Parte 1, o Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) não usa o DSM-5. Ele reconhece que suas categorias de diagnóstico não nos ajudam a entender o sofrimento mental. A premissa básica do DSM – que as condições de saúde mental podem ser classificadas de forma significativa com base em sintomas abertos – é simplesmente errada.

A partir de agora, o NIMH fará o que os clínicos sofisticados sempre fizeram: procure além de sintomas abertos e se concentre em causas subjacentes. Mas é aí que começa o pensamento sofisticado no NIMH e naïveté – chocante naïveté -.

Na nova visão de mundo da NIMH, todo sofrimento mental deve ser entendido em termos de biologia e biologia apenas. Não há nada para entender que não é biológico. Esta não é apenas uma decisão sobre prioridades de financiamento ou alocação de recursos. É uma suposição a priori sobre a natureza do sofrimento mental: todo sofrimento mental é doença biológica cerebral.

Como o diretor da NIMH, Thomas Insel, explicou em um blog recente, o primeiro pressuposto subjacente à nova política da NIMH é que o DSM não pode servir de base para pesquisas. O segundo pressuposto – aqui eu cito suas palavras para evitar qualquer possibilidade de mal-entendido – é que "Os distúrbios mentais são transtornos biológicos que envolvem circuitos cerebrais". Ele repete a palavra "circuito" ou "circuito elétrico" nove vezes em um post de blog curto.

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Como clínico, eu trate pessoas que lutam com intimidade e parentesco, ou têm dificuldade em reconhecer ou expressar necessidades emocionais, ou sabotar-se involuntariamente ou sentir uma sensação de vazio interno ou encontrar-se repetindo padrões de vida dolorosos sem saber por quê. A pesquisa mostra que essas questões psicológicas são um foco central da maioria dos tratamentos de saúde mental, diagnósticos e queixas oficiais subjacentes. Na visão da NIMH, a pesquisa sobre circuitos cerebrais explicará todas essas dificuldades.

Que circuitos cerebrais? Onde é que a pesquisa mostra que os problemas que trazem a maioria das pessoas para o tratamento são melhor compreendidos – de fato, são compreensíveis – em termos de circuitos cerebrais? Não existe essa pesquisa. A nova direção da NIMH não reflete uma conclusão extraída de evidências científicas. É, antes, uma suposição, uma insistência, uma visão de mundo, uma ideologia: todo sofrimento mental é biológico. Deve ser. Não há outra maneira de entendê-lo.

Nenhum clínico experiente – ninguém que passou um tempo significativo conversando com pacientes – poderia pensar assim. E de fato, o diretor da NIMH não é um clínico experiente. Ele passou muito mais de sua vida profissional examinando cérebros de roedores do que tratar pacientes humanos. Voles, especificamente. (Eu tive que o Google, uma ratazana é um pequeno roedor, um pouco mais robusto do que um mouse.)

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É lamentável que os formuladores de políticas do NIMH nunca tenham encontrado o conceito de superveniência, ou não o entendessem. A superveniência tem uma definição técnica, mas é melhor ilustrada através do exemplo. Imagine assistir a um filme, diga Star Wars. Em um nível, é um filme. Em outro nível, é um padrão de pixels. O ponto chave é que a relação entre os dois níveis é assimétrica: o filme é superado em pixels. Podemos saber tudo o que há para saber sobre os pixels e os circuitos (circuitos!) Que os controla e não entendem nada do filme. Nós não teríamos nenhum conceito de Luke Skywalker, Darth Vader, ou a batalha pelo império.

Assim como o filme sobrevive em pixels, a mente sobrevive no cérebro. Eles são de uma ordem diferente. O conhecimento de um pode ter pouca relação com o outro. Eu aprendi sobre a superveniência através do neurocientista e filósofo de Harvard Joshua Green, que faz exatamente esse ponto sobre a relação entre mente e cérebro. O verde não é um psicoterapeuta fofo; Ele é um neurocientista cujos experimentos dependem de fMRI, estimulação magnética transcraniana e genotipagem. (A superveniência também é descrita em uma coluna do New York Times, ironicamente, conceitos científicos que poderiam melhorar o conjunto de ferramentas cognitivas de todos).

Pelo argumento, suponha que o plano da NIMH seja 100% bem sucedido e que em 10 anos ou 20 ou 50, sabemos tudo o que há para saber sobre os circuitos neurais. A superveniência nos diz que podemos saber pouco mais do que agora sobre como ajudar a maioria dos pacientes que procuram tratamento de saúde mental.

NIMH deve investir em pesquisa de neurociência. Eu acredito que isso levará a avanços científicos e médicos, especialmente para condições em que a mente não supervisiona o cérebro, ou só sobrevive em parte. Esquizofrenia e transtorno bipolar podem ser exemplos.

Mas eu também acredito que nosso campo é único porque se encaixa modos de pensamento e compreensão biológicos e humanísticos. Existe uma tensão criativa e dinâmica entre ciência natural e perspectivas humanísticas sobre a experiência humana. Essa tensão dinâmica torna nosso campo vital, fascinante e maravilhoso. Temo que a NIMH acabe com essa tensão dinâmica criativa e substitua o reducionismo biológico simplista.

Profissionais clínicos sofisticados mudam fluidamente entre as lentes biológicas e humanísticas. Um paciente toma medicação psicoativa. Tem um efeito biológico sobre certas sinapses neurais. A medicação também possui significados psicológicos. Pode ser experimentado como um presente, simbolo de amor, confirmação de defeito, força do doutor e bondade para "pegar" e fazer parte de si mesmo, um pedaço da maldade do médico que constitui um ataque de dentro e em breve. Os significados psicológicos afetam poderosamente a resposta do paciente ao tratamento. (No caso dos antidepressivos, os significados psicológicos aparecem mais poderosos do que os efeitos biológicos da medicação, mas esse é um tópico para outro blog). Clínicos sofisticados (e pesquisadores) pensam que ambos e / ou não, ou / ou.

Leon Eisenberg, pioneiro da psicofarmacologia em Harvard, observou uma vez que "na primeira metade do século 20, a psiquiatria americana era virtualmente" sem cérebro "… Na segunda metade do século 20, a psiquiatria tornou-se virtualmente" sem sentido ". "Sem cérebro", ele se referiu a teorias psicanalíticas precoces que ignoravam a biologia do cérebro e observavam fenômenos mesmo como esquizofrenia, doença bipolar e autismo como produto do conflito intrapsíquico. Por "insensato", ele se referiu ao reducionismo biológico que considera a mente como uma irrelevância e deixa muitos psiquiatras sem pistas sobre como ajudar os pacientes de qualquer maneira que não envolva uma almofada de prescrição.

O NIMH tomou a falta de inteligência para um nível que jamais teria sido impensável.

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Jonathan Shedler, doutorado em psicoterapia em Denver, CO e online por videoconferência. Dr. Shedler é professor clínico associado na Faculdade de Medicina da Universidade do Colorado. Ele palestras para audiências profissionais a nível nacional e internacional e fornece consulta clínica e supervisão em linha para profissionais de saúde mental em todo o mundo.