Eu direi o que foi me manter nas noites. E eu sei que você vai dizer: "Edward, ganhe uma vida".
É o firewall entre distúrbios do humor e psicose. Emil Kraepelin, o grande diagnosticador psiquiátrico alemão, erguiu o firewall em 1899, quando disse que os distúrbios psicóticos ("dementia praecox") deterioraram-se progressivamente para a demência e os distúrbios do humor oscilaram entre doentes e bem, não se deteriorando.
Esse firewall tem sido um evangelho desde então, e não é realmente superado com diagnósticos improvisados como "transtorno esquizoafetivo" que presumem que o paciente realmente é louco.
O que me mantém à noite é a minha leitura. Eu leio todos esses relatos históricos de pacientes com psicose e depressão, e os pacientes parecem ter ambos. Normalmente, a doença começa com depressão ou mania, depois segue em psicose, depois segue em demência.
O que há com isso? Esses pacientes são realmente desordenados pelo humor, ou eles têm "esquizofrenia"? (Eu coloco aspas em torno da esquizofrenia porque na verdade não existe uma doença chamada esquizofrenia, comparável às caxumba, mas o termo se enraizou inextricavelmente na psiquiatria, como uma erva gigante). E por que os pacientes evoluem tão rotineiramente para o tipo de desintegração de a personalidade que chamamos de "demência"?
Isso foi há cem anos.
O que sei é que esses pacientes não podem ter desaparecido. Nós os vemos historicamente com muita clareza. Mas nós raramente os vemos hoje, e o diagnóstico misto "depressão pós-psicótica" que estava no DSM-4 desapareceu no DSM-5!
Se não os vemos, talvez seja porque estamos vestindo persianas. Existem vários tipos de cegadores:
1. Verdadeira fé. A dicotomia Kraepelinian entre esquizofrenia e doença maníaco-depressiva impressionou cada vez mais a todos que, sempre que pacientes melancólicos desenvolveram psicose, os clínicos riscaram "depressão" e escreveram em "esquizofrenia".
2. As persianas DSM, que deixam quase sem luz. O DSM-3 em 1980 tornou este problema muito pior, insistindo que o afeto e a psicose eram separáveis. O falecido Alexander Glassman propôs em 1975 que a depressão psicótica era uma entidade importante, mas obteve apenas o serviço de lábios da multidão do DSM.
3. As "pilhas de lucros". Big Pharma saiu com "antipsicóticos" em 1954 (clorpromazina, comercializada nos EUA como Thorazine). Eles seguiram com "antidepressivos" em 1959 (imipramina, comercializada como Tofranil). Esses agentes são bastante eficazes. Não me interprete mal. Mas eles são eficazes para muitas indicações, não apenas "psicose" e "depressão", respectivamente. A clorpromazina, por exemplo, é um excelente antidepressivo. Mas a Pharma comercializou implacavelmente a idéia de que essas doenças, psicose e depressão eram tão diferentes quanto o giz e o queijo. As vendas de ambas as classes de drogas aumentaram em bilhões de dólares.
Então, quando acordei com grogue pela manhã, do pesadelo que a mesma doença subjacente pode desencadear sintomas psicóticos em um ponto e sintomas depressivos em outro, eu estou rapidamente confortada olhando meus estoques farmacêuticos. . . .
Atualização rápida: as forças que desejam dividir o humor da psicose são quase irresistíveis.
Primeiro, há os lucros a partir dessa divisão contínua.
Depois, há a inércia intelectual inerente à majestade do sistema Kraepelinian: duas grandes doenças, divididas por um firewall. Isto é comparável à majestade da síntese darwiniana sobre a evolução: tinha que ser verdade!
Finalmente, há a realidade que no mundo da medicina clínica, sim, existem alguns pacientes que são principalmente deprimidos, outros que são principalmente psicóticos. Não é difícil manter-se separado (muito mais difícil de manter a esquizofrenia e o gêmeo terrível da depressão: mania. Um artigo clássico de 1974 mostra o quão difícil isso é (Taylor et al., 1974). Portanto, o humor e a psicose são diferentes tipos de sintomas.
Mas quando a depressão e a psicose ocorrem no mesmo paciente, pode haver alguma doença mais profunda, conduzindo todo o trem para a frente. E não é "transtorno esquizoafetivo"!
Existe a sensação de que o cérebro nos superou, que existem entidades de doenças reais que vemos o tempo todo na clínica, mas que não entendemos. As categorias DSM têm partes da perna do elefante, enquanto a besta continua a torre sobre nós.
