Quando a previsão não é prevenção

Colocando o foco na população, não no indivíduo.

No mês passado, notamos que foram necessários dois suicídios de celebridades e um relatório aparentemente chocante do CDC, demonstrando taxas crescentes de suicídio nos EUA para fazer com que os profissionais, a mídia e o público enfoquem sua atenção no suicídio. De repente, revistas médicas, jornais e mídias sociais estão agitados com a notícia de que temos uma “epidemia de suicídio” em nossas mãos. Um programa da CNN, produzido com suavidade e apresentado por Anderson Cooper, cujo irmão morreu por suicídio, pode ser um dos melhores lugares para ver como a mídia está lidando com a notícia de que o suicídio é um problema terrível nos EUA.

Como de costume, sempre que “descobrimos” algo que sempre foi um problema sério, há uma tendência a encobrir fatos importantes de maneiras que podem atrapalhar nosso desejo de melhorar a situação. Neste caso, estamos preocupados que uma ênfase na mídia popular em prever quais indivíduos são propensos ao suicídio pode ser equivocada. Como defende a comunidade de saúde pública, a prevenção do suicídio em um nível populacional, em vez de uma previsão individual, deveria ser nosso principal objetivo. Se esse foco não for adotado, prevemos que os profissionais de saúde ficarão ainda mais relutantes em tratar as pessoas que estão em risco de suicídio do que já são.

Todo mundo parece estar citando a estatística de que o suicídio é a décima principal causa de morte nos EUA, esperando que isso enfatize sua importância. Mas vamos olhar com mais cuidado essa estatística. As dez principais causas de morte em 2014 foram:

1. Doença cardíaca, 23,4 por cento de todas as mortes
2. Câncer, 22,5 por cento
3. Doença respiratória crônica baixa (por exemplo, bronquite, enfisema, asma), 5,6 por cento
4. Acidentes, 5,2 por cento
5. Derrame, 5,1%
6. Doença de Alzheimer, 3,6 por cento
7. Diabetes, 2,9 por cento
8. Influenza e pneumonia, 2,1 por cento
9. Doença renal, 1,8 por cento
10. Suicídio, 1,6%

Em 2014, 614.348 pessoas morreram da causa número um de morte, doença cardíaca, enquanto 42.773 morreram por suicídio. Agora, estamos totalmente de acordo que toda vida é preciosa e 42.773 é um grande número. Nosso ponto aqui não é que devamos considerar as mortes por suicídio como insignificantes, mas reconhecer que, por motivos epidemiológicos, essas mortes são incomuns, representando apenas 1,6% das mortes nos EUA em 2014. Os estatísticos tradicionalmente consideram um evento que ocorre menos de 5 por cento do tempo para ser um evento raro. Por esse critério, o suicídio, embora trágico, é um evento raro.

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Isso é importante porque todo mundo parece estar falando de repente sobre a prevenção do suicídio. Em um nível populacional amplo, uma abordagem de saúde pública para a prevenção do suicídio faz sentido. Mas perseguir o objetivo de prever e prevenir cada caso individual de possível suicídio no ponto de atendimento é ainda mais difícil, dado que o suicídio é um evento raro em primeiro lugar.

Duas suposições são comumente feitas sobre o suicídio: uma, que podemos prever quem está em risco e duas que, com esse conhecimento, podemos impedir que indivíduos tentem o suicídio com o tratamento. Com relação à previsão, é verdade que conhecemos alguns fatores que aumentam o risco de alguém tentar suicídio. Dada essa informação e o fato de que pessoas que tentam o suicídio geralmente sofrem de condições como depressão, esquizofrenia ou transtornos por uso de substâncias, é natural supor que os profissionais de saúde mental devem ser capazes de prever quem está em risco de suicídio e intervir com tratamento eficaz para evitar que isso aconteça instituindo tratamento eficaz.

Fonte: Shutterstock

Na verdade, a capacidade de qualquer clínico para prever quem tentará o suicídio é notoriamente pobre. Como o psiquiatra Robert Simon escreveu em 2002, “os psiquiatras não podem prever com certeza quais pacientes irão cometer suicídio. Suicídio é um evento raro. As tentativas de prever o suicídio produzem muitos resultados falso-positivos e falso-negativos ”. Em outras palavras, a maioria das pessoas que achamos que pode tentar o suicídio nunca faz; apenas uma pequena minoria de pessoas, mesmo entre aqueles que sofrem de doença mental, na verdade morrem por suicídio.

Com relação à prevenção em nível individual, quase todos os especialistas concordam que a assistência em saúde mental nos EUA – e, na verdade, em todo o mundo – é inadequada. Muitos pacientes que sofrem de doença psiquiátrica não têm acesso a cuidados psiquiátricos baseados em evidências. E dado o fato de que estudos mostram que 90% das pessoas que morrem por suicídio têm um distúrbio mental no momento da morte, é compreensível que suponhamos que, se as pessoas obtiverem o tratamento de que precisam, as mortes por suicídio podem ser evitadas. Infelizmente, no entanto, mesmo que as taxas de tratamento para a depressão aumentem no mundo desenvolvido – mais e mais pessoas estão tomando medicação antidepressiva do que nunca – a taxa de suicídio continua a aumentar. Isso não significa que os antidepressivos não funcionem – eles fazem claramente para pessoas com níveis moderados a graves de depressão. Pelo contrário, isso significa que, mesmo para pessoas que recebem tratamento de saúde mental, algumas ainda assim se matam. Um bom tratamento de saúde mental pode prevenir muitos, mas não todos os suicídios.

O risco apresentado pela forma como esses dois pressupostos são geralmente formulados é que eles colocam o fardo de prever e prevenir os suicídios diretamente sobre os ombros de psiquiatras, psicólogos e outros profissionais de saúde mental individuais ao tratar pacientes individualmente. Um editorial da Scientific American de abril de 2018 aponta que uma fração substancial de pessoas que vão morrer por suicídio veem profissionais de saúde mental ou médicos de atenção primária pouco antes de suas mortes. “Ainda assim”, observam os editores da Scientific American , “não existem normas nacionais que exijam que esses trabalhadores saibam identificar pacientes com risco grave de suicídio ou que técnicas os ajudem a sobreviver. Se houvesse, talvez algumas dessas mortes pudessem ter sido evitadas ”. Os editores da Scientific American passam a exigir treinamento obrigatório em avaliação de risco de suicídio e prevenção para todos os profissionais de saúde mental e médicos de atenção primária.

Treinamento e padrões baseados em evidências são coisas boas, e é difícil argumentar contra eles quando se trata de prevenção do suicídio. Mas o editorial implica que é a falta de tal conhecimento que é responsável pelo aumento das taxas de suicídio. Não há absolutamente nenhuma evidência para apoiar a alegação de que este é o caso. E avançá-lo como uma causa de suicídio tem consequências potencialmente indesejadas e devastadoras.

Imagine um cardiologista que diz a um paciente com doença cardíaca grave que ela não o aceita em sua prática porque ele tem um alto risco de morrer de um ataque cardíaco. Ou um oncologista dizendo: “o tipo de câncer que você tem é potencialmente fatal e eu não aceito pacientes que podem morrer”. Isso parece absurdo, é claro. Sabemos que muitos pacientes que cardiologistas e oncologistas cuidarão morrerão porque as doenças que tratam são graves e matam pessoas. Enquanto os médicos nessas especialidades fizerem o melhor trabalho possível no tratamento de seus pacientes, não os culparemos quando alguns sucumbirem.

Mas nós não tratamos da doença mental e do suicídio da mesma maneira. Em vez de reconhecer que a depressão, a esquizofrenia e o abuso de substâncias são doenças potencialmente fatais, responsabilizamos os psiquiatras e psicólogos pelas mortes por suicídio, esperando que eles façam previsões precisas. Isso leva muitos a se recusarem a tratar pacientes que expressam pensamentos ou planos suicidas. Como o psiquiatra H. Steven Moffic escreveu recentemente: “Para os psiquiatras, o suicídio de um de nossos pacientes é provavelmente o evento mais angustiante de nossa carreira.” Segundo o jornalista Sulome Anderson: “Muitos psiquiatras se recusam a tratar pacientes com problemas crônicos, não apenas porque do estigma que o rodeia, mesmo em sua profissão, mas porque o suicídio é a causa número um dos processos movidos contra os provedores de tratamento de saúde mental. Embora seja muito mais difícil prever o suicídio do que os ataques cardíacos, parece que pensamos que os psiquiatras deveriam ser capazes de fazê-lo e que sua falha em fazê-lo é o que coloca as pessoas em risco.

Este problema se estende à pesquisa que é feita para encontrar melhores tratamentos para doenças mentais. Muitos ensaios clínicos que testam novos medicamentos antidepressivos excluem especificamente quaisquer pacientes que tenham pensamentos suicidas ou estejam em risco de suicídio. As empresas farmacêuticas que patrocinam esses estudos não querem o risco de responsabilidade caso alguém morra por suicídio durante um teste com um medicamento experimental. Isso significa que praticamente não temos dados de ensaios clínicos rigorosos sobre se e quais medicamentos podem realmente diminuir o risco de suicídio. Apenas dois medicamentos psiquiátricos, lítio e clozapina, já demonstraram reduzir o risco de suicídio e nenhum deles é especificamente um antidepressivo. Felizmente, essa situação pode mudar, já que a FDA recentemente propôs novas diretrizes que permitiriam incluir pacientes suicidas em testes clínicos com antidepressivos. Mas se as companhias farmacêuticas o farão mesmo com novas diretrizes é incerto.

Existem algumas pistas de pesquisa promissoras que podem melhorar a previsão, mas não estão prontas para uso clínico e talvez nunca sejam. O que precisamos fazer é assegurar aos profissionais de saúde mental que, por ser impossível que saibam quem morrerá por suicídio, queremos que eles tratem pacientes com doenças psiquiátricas com o melhor de sua capacidade, independentemente do risco de suicídio, sabendo que alguns desses pacientes podem morrer tragicamente e inevitavelmente. Depressão, como doenças cardíacas e câncer, é uma doença potencialmente fatal e nem todas as mortes podem ser previstas ou evitadas.

Em vez de colocar a carga sobre os médicos para identificar quem poderia tentar o suicídio, os especialistas no campo da prevenção do suicídio, como os do CDC, enfatizam cada vez mais uma abordagem de saúde pública. Embora prevenir o suicídio individualmente seja quase impossível, há várias coisas que podemos fazer para reduzir a taxa de suicídio em termos populacionais. Estes incluem a colocação de barreiras para evitar saltar de pontes e edifícios altos, restringindo o acesso a meios letais, como armas de fogo e opiáceos, e criando programas educacionais de saúde mental em nossas escolas.

A taxa de suicídio nos EUA está aumentando a um ritmo surpreendentemente alto, mas o suicídio continua sendo um evento raro. Devemos ter muito cuidado para não afastar os psiquiatras e psicólogos do tratamento de pessoas com doença mental grave porque temem que um paciente morra. Em vez disso, devemos assegurar-lhes que a previsão individual não é um método baseado em evidências de prevenção do suicídio. Assegurar que o sofrimento das pessoas tenha acesso a cuidados de saúde mental de alta qualidade, independentemente do risco de suicídio, é muito mais provável que ajude.