Os computadores podem ajudá-lo a sair?

A entrada do blog de hoje é co-autoria com o Dr. Aimee NC Campbell ([email protected]), que é um Professor Assistente de Trabalho Social Psiquiátrico Clínico no Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Médicos e Cirurgiões da Universidade de Columbia. Sua pesquisa centra-se no desenvolvimento e teste de intervenções comportamentais para transtornos de uso de substâncias e prevenção e tratamento de HIV, incluindo inovações baseadas em tecnologia, com interesse específico em processos de disseminação e implementação para aumentar o uso e a eficácia de tratamentos empiricamente suportados em ambientes comunitários. O Dr. Campbell completou seu curso de graduação em sociologia na Universidade de Washington e recebeu o mestrado e o doutorado da Columbia University School of Social Work.

O artigo é adaptado do nosso artigo recente sobre Rehabs.com ProTalk "Will Technology Change the Future of Addiction Treatment?"

Estamos ficando muito fora da tecnologia hoje. Usamos computadores e smartphones para manter contato, comprar coisas e realizar negócios sérios. A tecnologia também está ficando mais inteligente e inteligente; recentemente um computador com sucesso mascarou como um menino de 13 anos. A psicoterapia, por outro lado, parece ser uma das atividades mais humanas de todas, onde as interações pessoais, tanto do paciente quanto do terapeuta, ou entre paciente e paciente, constituem o núcleo da própria atividade. O futuro em que a tecnologia pode nos ajudar a pensar e abordar o problema do consumo de álcool e drogas parece exagerado e distante.

Na verdade, os tratamentos assistidos por tecnologia já estão sendo muito promissores.

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Uma série de psicoterapias, como Terapia cognitivo-comportamental (CBT), terapia de aprimoramento motivacional (MET) e gerenciamento de contingência com incentivos baseados em dinheiro ou baseados em prêmios, são tratamentos efetivos e, geralmente, de curto prazo. Levando-os para a comunidade, no entanto, tem sido difícil por várias razões. Muitas vezes, há falta de recursos – tempo e dinheiro – para o treinamento, bem como para a supervisão contínua para manter os níveis de habilidades adequados. Há também limites sobre quando e com que frequência os pacientes e os prestadores podem se encontrar. Além disso, como a Lei de paridade e toxicodependência de saúde mental e sua extensão no Ato de assistência acessível são implementadas, a demanda por tratamento de uso de substância provavelmente aumentará.

Os Institutos Nacionais de Saúde recentemente apoiaram uma série de estudos para projetar e testar sistemas computadorizados para preencher a lacuna que existe nos tratamentos fornecidos pelo clínico. O Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA) e a Administração de Abuso de Substâncias e Serviços de Saúde Mental (SAMHSA) estão colaborando em um produto para auxiliar programas de tratamento de abuso de substâncias na adoção e implementação de assistência assistida por tecnologia.

Na frente do tratamento da CBT, Kathleen Carroll e colegas da Yale conceberam treinamento baseado em computador para CBT (CBT4CBT) e aplicaram-no a uma população muito difícil em um estudo controlado randomizado com financiamento NIDA: pacientes dependentes de cocaína e também na manutenção de metadona. O programa é intuitivo, amigável ao usuário e só faz muito sentido: um conjunto de jogos de aprendizado de computador com seis módulos com base em um manual de CBT previamente mostrado como efetivo, com apresentações gentis aos conceitos fundamentais da CBT, como a compreensão e a mudança padrões de uso de substâncias, lidar com o desejo, recusar ofertas de drogas e álcool, habilidades de resolução de problemas, identificar e mudar pensamentos sobre drogas e álcool e melhorar as habilidades de tomada de decisão. (A demo está disponível: Figura 1). O resultado mais impressionante: a proporção de pacientes que conseguiram alcançar a abstinência sustentada da cocaína (ou seja, 3 ou semanas de abstinência): 36 por cento para o grupo CBT4CBT versus 17 por cento para o tratamento como grupo usual [1].

Nosso grupo na Columbia liderou um teste de eficácia nacional e multi-site na Rede de Ensaios Clínicos do NIDA (CTN) para testar uma intervenção comportamental entregue pela Internet chamada Sistema de Educação Terapêutica (TES). A TES é uma intervenção de pacote composta por 62 módulos multimídia interativos baseados na Abordagem de Reforço da Comunidade – uma intervenção cognitivo-comportamental destinada a aumentar o reforço positivo para atividades que não sejam drogas – além de incentivos motivacionais baseados em premios. Os módulos também incluem habilidades de prevenção de recaídas e conhecimento na prevenção de HIV, hepatite e outras infecções sexualmente transmissíveis. O sistema TES inclui incentivos para a abstinência e a conclusão do módulo: os pacientes ganham sorteios de uma "caixa de peixe" virtual e recebem vouchers com mensagens de congratulações (por exemplo, "Bom trabalho") ou um prêmio (geralmente cerca de US $ 1, ocasionalmente em torno de US $ 20, raramente US $ 80 – $ 100). No geral, o TES melhora a abstinência nesses pacientes, mas de forma mais dramática, o TES melhora a abstinência entre o subgrupo de pacientes que estão usando drogas ativamente no início do estudo (ou seja, teve uma tela positiva de drogas de urina): indiscutivelmente os pacientes mais doentes. Após três meses de tratamento, cerca de 40 por cento dos pacientes em TES que eram positivos para drogas na entrada no estudo obtiveram abstinência. Em contraste, no grupo de cuidados habitual, apenas cerca de 26 por cento dos pacientes são capazes de alcançar a abstinência.

E os telefones inteligentes? David Gustafson e colegas da Universidade de Wisconsin [3] fazem a observação de que os pacientes que saem de cuidados residenciais para transtornos do uso de álcool geralmente não são oferecidos cuidados posteriores abrangentes. Isso parece contrariar a idéia de transtorno de uso de álcool como uma doença crônica e recidivante. Eles fazem a hipótese de que um sistema de tratamento sobrecarregado por programas intensivos em mão-de-obra e um baixo financiamento produz desgaste significativo no tratamento: apenas 1 em cada 4 pacientes é capaz de manter a abstinência no primeiro ano após o tratamento. Para melhorar os resultados a mais longo prazo, eles criaram o Sistema de Suporte de Melhoria da Saúde (A-CHESS), um programa de smartphones que oferece suporte emocional e terapêutico 24 horas por dia, 7 dias por semana. A-CHESS tem um componente estático (por exemplo, relaxamento com guia de áudio) e um componente dinâmico: por exemplo, o Sistema de Posicionamento Global pode iniciar um alerta quando o paciente está próximo de uma barra (ou outra área designada de alto risco) e pergunte ao paciente se ela quer estar lá (Figura 2). No último estudo de Gustafson, os pacientes foram randomizados para receber cuidados habituais ou cuidados habituais mais A-CHESS. A adição do aplicativo de smartphone melhora uma série de resultados clínicos, mas o que é mais surpreendente é que o tamanho do efeito aumenta ao longo do tempo – enquanto, aos quatro meses, A-CHESS tem uma melhoria de 8% na obtenção de abstinência (não estatisticamente significativa) em relação aos cuidados habituais , aos 12 meses, A-CHESS tem uma vantagem de 12% que é estatisticamente e clinicamente significativa.

Esses tratamentos têm uma característica comum: eles usam tecnologia para replicar um programa de terapia que já é conhecido por trabalhar quando administrado por um ser humano e eles fazem isso com consistência e em um momento e local conveniente para o paciente. Dada a promessa dessas intervenções informatizadas, nos sentimos encorajadores de que a tecnologia tenha se tornado madura o suficiente para capturar pelo menos algum aspecto da psicoterapia que seja suficiente para melhorar o resultado clínico. No entanto, os programas de computador têm suas limitações. Seu uso ainda exige distribuição e educação, existem inúmeras questões pendentes sobre a melhor forma de integrar a tecnologia em estruturas de tratamento existentes e não podem lidar facilmente com situações urgentes e incomuns. Os terapeutas especializados fornecem um contexto de tratamento quente e conectado que nunca pode ser totalmente replicado por dispositivos sozinhos. No entanto, dadas as limitações de recursos, bem como certas vantagens, como potencialmente maior privacidade e autonomia oferecidas pelas opções de tratamento informatizadas, acreditamos que essas intervenções podem se tornar uma parte rotineira da implementação e implementação de cuidados. Os computadores podem não constituir a totalidade de um plano de tratamento abrangente para o transtorno do uso de substâncias, mas eles certamente podem ajudar a conseguir que alguém abandone.

REFERÊNCIA

[1] Carroll KM, et. al., Assistência assistida por computador de terapia cognitivo-comportamental: eficácia e durabilidade de CBT4CBT entre indivíduos dependentes de cocaína mantidos em metadona. Am J Psiquiatria. 2014 1 de abril; 171 (4): 436-44

[2] Campbell, ANC et al., Tratamento entregue pela Internet para Abuso de Substâncias: um Ensaio Controlado Aleatório Multisite Am J Psiquiatria 2014; 171: 683-690.

[3] Gustafson DH et al., Uma aplicação de smartphone para apoiar a recuperação do alcoolismo, uma experimentação clínica aleatória JAMA psiquiatria. 2014; 71 (5): 566-572.