Dados, dólares e drogas – Parte III: Por que não é tudo sobre o dinheiro

O dinheiro não é o principal motivo para a maioria dos comportamentos humanos. Hegel argumentou há muito tempo que a história humana é melhor compreendida como uma batalha pelo prestígio, pelo reconhecimento; Nós até nos matamos por tal glória. Temos que reconhecer que os médicos, especialmente os acadêmicos, são motivados principalmente desta forma: queremos adulação. Vá, jovem, disse o filósofo William James sarcasticamente, sacrifica tudo pelo "sucesso da deusa-deusa". A moeda do domínio acadêmico é a publicação: quanto mais artigos com nossos nomes, mais famosos somos. Somos promovidos a professor titular, nos tornamos presidentes de departamentos, são nomeados para altos cargos em organizações ou governo, entrevistados por repórteres, vistos na TV. Essa batalha pela fama está por trás do problema da autoria fantasma.

Embora seja uma questão de registro público (ver problemas recentes da JAMA), muitos não parecem perceber que a autoria fantasma acontece, e com que frequência ela faz. Aqui é como funciona: depois que uma empresa conduz um grande ensaio clínico, convida alguns ou mais líderes acadêmicos a serem autores do artigo escrito. (Às vezes, esses autores estiveram envolvidos com o design e a condução do estudo, às vezes não o fizeram). O artigo é escrito primeiro pela empresa ou por uma empresa de educação médica contratada, e a análise estatística é feita por estatísticos da empresa. Os autores acadêmicos geralmente revisam o conteúdo um pouco; Às vezes eles pedem mais análises ou revisam a interpretação das análises. Raramente, se alguma vez, eles realmente vêem os dados ou conduzem as próprias análises nos dados brutos. Os líderes académicos são julgados pelo número de suas publicações proeminentes, e a taxa de citação desses documentos; Os principais ensaios clínicos financiados por medicamentos são esses estudos, e muitos acadêmicos disputam esses papéis para aumentar seu perfil e aumentar a probabilidade de promoção acadêmica.

Fui convidado a ser um autor em um ensaio clínico randomizado com o qual não tive nada, nem no projeto, nem no recrutamento ou na análise; Eu recusei essa oferta e sugeri o mesmo para o meu colega, que foi listado como primeiro autor, já que ele também não estava envolvido no estudo até aquele momento. Ele permaneceu como um autor e o estudo é citado por seu nome com freqüência, e ele obtém crédito nominal para ele quando é citado.

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Uma vez eu estava em uma reunião de departamento onde um líder comentou que eu não tinha suficientes publicações altamente citadas com ensaios clínicos randomizados em revistas principais. Eu poderia ter respondido que não os tinha porque eu me recusei a participar do sistema de autoria fantasma, que coloca outros colegas que participam de uma vantagem em relação a mim. Com efeito, a autoria fantasma é o problema dos esteróides da academia; Alguns de nossos especialistas conseguem fama artificialmente, suas conquistas aparecendo maior do que realmente são.

Depois de fazer este comentário numa conferência nacional da American Psychiatric Association (APA), um ex-presidente da APA e um líder acadêmico em Harvard notaram com espanto que tais assuntos aconteceram; Também ouvi uma indignação semelhante de advogados que estão processando a indústria farmacêutica. Realmente é tão surpreendente como os esteróides no baseball; na verdade, não é uma surpresa (um pisca na cena em Casablanca, onde o prefeito francês invadiu o bar onde ele rotineiramente apostou em cartas: "Estou chocado, chocado, que o jogo está acontecendo aqui!"), mas talvez seja um assunto por algum desgosto. A questão é o que faremos sobre isso. A profissão não autocontrolou esse problema, e o Senado dos EUA não parece ser um local não partidário. Perheps a melhor polícia são os guardiões da ciência: os editores de revistas científicas; eles podem proibir a autoria fantasma. Os autores precisam realmente escrever todas as palavras de seus documentos, e eles precisam analisar dados em bruto (ou em suas próprias instituições com estatísticos independentes). Esta é uma solução simples, uma das poucas nessa rede emaranhada do complexo acadêmico-farmacêutico.

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Alguns médicos são particularmente exercidos pelo fato de que a indústria farmacêutica (PI) faz lucros. A idéia é que, se o dinheiro estiver na imagem, a moral deixa. Se os lucros são o motivo, então eles são o único motivo. Nada mais importa; e estamos lidando com vidas humanas aqui. A indignação aumenta com a pressão sanguínea.

"Siga o dinheiro", escreve um crítico que admite que ele parou de praticar medicina para trabalhar em tempo integral em seu livro e, portanto, está confiando em seu livro para obter renda. No entanto, esses críticos nunca se criticam; Se seguimos o dinheiro em relação aos seus interesses, parece relevante que eles e seus editores estejam escrevendo para fazer lucros; Eles se preocupam apenas com dinheiro, não com o conteúdo de seus livros? Quem controla a indústria editorial de livros; ou a indústria de jornal? Eles podem escrever e publicar o que quiserem, verdade ou não. Em suma, as mesmas críticas que tais críticas fazem do PI poderiam ser feitas no mercado de livros (ou jornal).

Os médicos que são praticantes privados, é claro, recebem renda. Com cada visita ao paciente, o dinheiro troca mãos; ainda afirmamos que a prática privada da medicina não é mais do que dinheiro? Talvez possamos rever a crítica: o problema é que alguns acadêmicos obtêm muita renda de suas relações com o PI, ou que o PI faz muito lucro; algum lucro seria aceitável; O problema é demais. Embora racional, essa crítica também deveria ser aplicada a psiquiatras praticantes. Demasiada renda na prática da psiquiatria seria antiética. Mas onde estão os críticos da prática privada da psiquiatria? Em alguns lugares, com alguns psiquiatras, os pacientes são vistos por 10 minutos ou mais, e tratados como talões de cheques; quanto mais pacientes são vistos, mais receita recebida. Adicione o fato de que geralmente essa prática envolve a administração de medicamentos para os sintomas – que os medicamentos são a principal atividade em uma psiquiatria de linha de montagem – e vemos o problema. O dano direto feito por nós, praticando médicos, que vêem os pacientes com muita rapidez, por razões econômicas, pode afirmar o dano atribuído ao PI.

Todo mundo ganha dinheiro. O PI faz lucro com a venda de suas pílulas; os médicos privados fazem com que os rendimentos sejam rápidos; a indústria de seguros aproveita a minimização de custos usando pílulas em vez de psicoterapias; e os acadêmicos recebem taxas de fala. Todo mundo está ficando rico – exceto os pacientes. No entanto, os pacientes estão recebendo algo também: pílulas. E muitos deles – certamente não todos – querem comprimidos; eles sempre têm, eles sempre vão. Eu passo grande parte da minha prática clínica tentando convencer os pacientes a parar de tomar antidepressivos, e é muito difícil. Os humanos adoram pílulas.

Este não é um fenômeno novo; não é apenas o produto do marketing farmacêutico. Ouça William Osler, o pai da medicina moderna, escrevendo há um século, antes do PI existirem: "O homem tem um desejo inato de remédio. Dosagem heróica por várias gerações deu aos seus tecidos uma sede de drogas … É realmente uma das dificuldades mais graves com as quais temos de lutar. Mesmo em doenças menores, que se renderiam a dieta ou a remédios caseiros simples, a visita do médico não se pensava estar completa sem a receita médica. "Isso não é novidade. Osler ensinou uma e outra vez que o trabalho do médico é principalmente para explicar aos pacientes por que eles não devem tomar medicamentos, principalmente enfatizando a necessidade de identificar as doenças primeiro e apenas tratá-las se assim identificado e, de outra forma, não usar medicamentos. ("Na luta, temos de travar incessantemente contra a ignorância e charlatanismo entre as massas, e loucuras de todos os tipos entre as aulas, o diagnóstico, não a droga, é nossa principal arma ofensiva". Isto foi escrito antes de 1900. Quem quiser saber o que a ética da profissão médica é realmente sobre deve ler Osler.)

O status quo é o status quo por um motivo: muitos estão satisfeitos com ele; não apenas corporações e médicos, mas muitos pacientes. O maior perigo é simplificar demais: algumas pessoas têm doenças e precisam de comprimidos direitos; outras pessoas não têm doenças e não precisam de pílulas; Algumas pessoas que procuram comprimidos não precisam delas; Algumas pessoas que precisam de comprimidos se recusam a buscá-las. Isso não é apenas uma questão de todos obter pílulas, ou todos os impedindo; como HL Mencken disse bem, para cada grande problema na vida, há uma solução: simples, plausível e errado.

Na parte final desta série, examinarei as soluções propostas para o problema da indústria farmacêutica e da profissão médica.