Ponto de Ordem: Prescrições Nutricionais e Sequência Alimentar

O complexo ‘foodscape’ para controle glicêmico

A ordem em que consumimos nossos alimentos durante uma refeição pode ter mais impacto do que apreciamos, de acordo com estudos recentes de Aronne, Shukla e seus colegas da Weill Cornell Medicine.

Fonte: Wikimedia Commons / Domínio Público, National Cancer Institute, (NIH)

Diz o ditado: “A vida é incerta; comer sobremesa em primeiro lugar ”, mas isso pode não ser a melhor estratégia para controle de peso e particularmente, para a nossa saúde a longo prazo, de acordo com pesquisadores Dr. Louis J. Aronne, Sanford I. Weill Professor de Pesquisa Metabólica, professor de medicina clínica e diretor do Centro de Controle Integral de Peso, Divisão de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, e Alpana P. Shukla, MD, professor assistente, na Weill Cornell Medicine. Em outras palavras, a sequência em que consumimos nossa comida pode ter um impacto, assim como a quantidade, a qualidade e os macronutrientes (por exemplo, proporção de proteína, gordura e carboidrato) de nossas refeições. (Shukla et al, Diabetes Care , 2018; Shukla e outros, BMJ, Open Diabetes Research & Care, 2017).

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Os carboidratos refinados, encontrados em muitos pães, aumentam os níveis de glicose no plasma e criam um subseqüente aumento na insulina plasmática. Estudos de pesquisas sugerem que a ingestão de carboidratos após proteínas e gorduras durante uma refeição pode ter efeitos benéficos sobre esses parâmetros metabólicos e diminuir significativamente os níveis de glicose pós-prandial. Infelizmente, muitos restaurantes tendem a trazer cestas de pão tentador, mesmo antes dos aperitivos ou da refeição principal. Foto tirada por 3268zauber, 2008.

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Esses pesquisadores reconhecem que as dietas de baixa caloria, especialmente aquelas que enfatizam a ingestão de menos carboidratos, são difíceis de aderir, mesmo “na melhor das circunstâncias”. “A maioria dos pacientes se desvia, em um grau similar, independentemente da dieta em que estão. ”, E muitas vezes tendem a aumentar sua ingestão de carboidratos substancialmente ao longo do tempo. (Orloff, Aronne, e Shukla, American Journal of Clinical Nutrition, Carta ao Editor , 2018) O preditor-chave para a perda de peso, não surpreendentemente, diz Aronne, é “adesão a uma dieta.” (Umashanker et al, Current Athersclerosis Reports) , 2017) Enquanto o aumento da ingestão calórica e diminuição do exercício físico são os principais impulsionadores da nossa epidemia de sobrepeso e obesidade nos EUA (por exemplo, 69% americanos estão com sobrepeso e 39,8% são obesos), os pesquisadores estão cada vez mais conscientes de que não apenas a ingestão calórica por si só, mas os padrões alimentares – ou seja, a paisagem alimentar – (Forouhi et al, The BMJ , 2018) podem estar promovendo a obesidade e suas conseqüências metabólicas. (Stanhope et al., Obesity Reviews , 2018)

Retrato do Dr. Frederick B. Banting, por Tibor Polya, 1925, Biblioteca e Arquivos, Canadá. Banting ganhou o Prêmio Nobel, junto com JJR Macleod, em 1923, pela descoberta da insulina. Banting tinha 32 anos na época e compartilhava seu prêmio em dinheiro com seu colega Dr. Charles Best.

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Ainda há controvérsias em relação à melhor proporção de macronutrientes para uma dieta (por exemplo, baixo teor de carboidratos / maior gordura; menor gordura / maior carboidrato) ou mesmo o que constitui “low carb” (Forouhi et al, 2018) devido à falta de estudos bem controlados. (Stanhope et al, 2018) Geralmente, uma abordagem de “nutrição personalizada” é justificada para a maioria das pessoas. (Stanhope et al, 2018) Embora todos os macronutrientes levem a um aumento dos níveis de glicose no plasma e a um aumento subsequente da insulina após a ingestão, os carboidratos têm “o maior efeito” na glicose plasmática e na insulina. É por isso que a restrição de carboidratos foi a principal receita para o controle do diabetes antes da descoberta da insulina por Banting, Macleod e Best na década de 1920. Uma dieta rica em carboidratos, especialmente aqueles refinados e sem fibras, portanto, tem mais “potencial” para aumentar o ganho de gordura por uma cascata de efeitos metabólicos que, por fim, levam ao aumento da fome e maior ingestão de alimentos. (Stanhope et al, 2018)

Nos últimos anos, desenvolvendo prescrições nutricionais, os pesquisadores exploraram se a ordem dos alimentos poderia reduzir os níveis de glicose e insulina pós-prandiais, melhorar o controle glicêmico a longo prazo e evitar eventuais complicações metabólicas. (Cavalot et al., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 2006; Ma et al, Diabetes Care , 2009; Imai et al, Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition , 2014; Alsalim et al, Diabetes, Obesidade e Metabolismo , 2016; Kuwata e outros, Diabetologia , 2016; Tricò e outros, Nutrition & Diabetes , 2016; Faber e outros, Diabetes pediatra , 2018) Estes estudos, embora envolvendo um pequeno número de sujeitos, envolveram populações diferentes no mundo inteiro (por exemplo Japão, Italy, Austrália, Holanda) e incluiu crianças com diabetes tipo 1, bem como adultos com diabetes tipo 2. Consistentemente, eles descobriram que a sequência alimentar, com carboidratos ingeridos após proteína e gordura, leva a um melhor controle glicêmico.

Retrato de John Montagu, 4o conde do sanduíche por Thomas Gainsborough, 1783, museu marítimo nacional, Londres. Segundo notícias, Montagu pediu a seu chef que preparasse uma comida que ele pudesse comer enquanto continuava a apostar – e, portanto, o “sanduíche” foi criado. Aronne e Shulka descobriram que comer proteínas e vegetais, juntamente com o pão, também diminuía os níveis de glicose pós-prandiais, embora não tanto quanto a ingestão de carboidratos por último.

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Por exemplo, Aronne e Shukla conduziram estudos sobre seus pacientes com sobrepeso e obesos com diabetes tipo 2 (todos tratados com metformina) para avaliar os efeitos temporais da seqüência alimentar sobre glicose, insulina, peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1) e grelina. Seus estudos envolveram uma amostra de 16 sujeitos, com protocolos rigorosos e bem controlados. Os indivíduos consumiram a mesma refeição em 3 dias em ordem aleatória: ou carboidratos primeiro (pão e suco de laranja), seguidos após um intervalo de 10 minutos de proteína e legumes; carboidratos por último; ou completamente em um sanduíche. (Shukla et al, 2018; Shukla et al, 2017) Os pesquisadores descobriram uma diferença significativa (picos mais baixos) nos níveis de glicose quando os carboidratos foram consumidos por último e picos mais baixos quando consumidos de uma só vez em um sanduíche (por exemplo, frango, pão, legumes ) em comparação com os carboidratos em primeiro lugar. Os níveis de insulina foram mais baixos, enquanto os níveis de GLP-1 (um hormônio intestinal que reduz o esvaziamento gástrico) foram maiores na última refeição de carboidrato quando comparados à primeira refeição com carboidrato. Os carboidratos primeiro, por exemplo, levaram a um surto na grelina, um hormônio que indica fome, semelhante aos níveis pré-prandiais. Aronne e Shukla reconhecem que ainda não podem generalizar suas descobertas, já que sua amostra era pequena, e estavam estudando uma população específica por um curto período de tempo com certas escolhas alimentares. Eles especularam, no entanto, que a última seqüência de carboidratos atrasou o esvaziamento gástrico e levou a uma taxa mais lenta de sua absorção, possivelmente também relacionada à presença de fibras nos vegetais. Eles pretendem repetir seus estudos com pacientes que têm diabetes tipo 1, aqueles com pré-diabetes, bem como aqueles que são saudáveis, e esperam determinar o momento ideal para o consumo de carboidratos.

Joachim Beuckelaer, de Antuérpia, 1568, “Fish Market”. Metropolitan Museum of Art, NYC. Compra, presente de Lila Acheson Wallace e legado de George Blumenthal, pela troca, 2015. Os estudos sugerem que comer a proteína, como nos peixes, antes dos hidratos de carbono nas refeições, pode conduzir aos baixos níveis de glicose pós-prandiais do sangue.

Fonte: Museu Metropolitano de Arte, NYC, Public Domain

No entanto, qual é a relevância potencial dos níveis diminuídos de glicose no plasma (as chamadas excursões de glicose ) após uma refeição? Aparentemente, há uma relevância considerável. Por um lado, o diabetes é um grande problema de saúde pública global , com uma prevalência estimada em 629 milhões de pessoas em todo o mundo até 2045. (Forouhi et al, 2018) Segundo o National Diabetes Statistics Report 2017, do Centers for Disease Control and Prevenção, em 2015, havia cerca de 30,3 milhões de pessoas só nos EUA (9,4% da nossa população) com diabetes. (O tipo 2, mais associado à obesidade, é responsável por 90 a 95% desses casos.) Estima-se também que, desse total, milhões não são diagnosticados, e estima-se que 33,9% dos adultos americanos (maiores de 18 anos) tinham pré-diabetes 2015. A porcentagem aumenta com a idade, de modo que, aos 65 anos, quase metade dos adultos tem pré-diabetes.

Georg Flegel, “Still Life with Bread and Confectionary”, primeira metade do século XVII. Museu Städel, Frankfurt, Alemanha. Pesquisadores recomendam contra a ingestão de confeitos açucarados e pão de farinha branca inicialmente em uma refeição para evitar fortes picos de glicose no plasma.

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Muitos pesquisadores reconhecem que os pacientes com diabetes tipo 2 experimentam grandes variações em seus níveis de glicose pós-prandial, e um nível de glicose no plasma em jejum é um “indicador fraco” da glicose plasmática em outras horas do dia e nem sequer se correlaciona com os níveis de HbA1c. (Bonora, International Journal of Clinical Practice , Suplemento, 2002.) Além disso, os dados indicam que os níveis pós-prandiais são um fator de risco independente para doenças cardiovasculares (Bonora, 2002) e as muitas outras complicações do diabetes. (Bell, Southern Medical Journal , 2001.) Aumentos agudos nos níveis de glicose podem levar à produção de radicais livres, disfunção endotelial e até mesmo um estado transitório de hipercoagulabilidade. (Bell, 2001)

“Tratamento de Ferida com Lance”, data desconhecida e artista desconhecido. Fonte: József Antall, 1981. Aqueles com diabetes, tanto do tipo 1 como do tipo 2, desenvolvem muitas complicações ao longo do tempo, incluindo uma cicatrização deficiente devido ao comprometimento microvascular, que pode até mesmo exigir amputação.

Fonte: Wikimedia Commons / domínio público

Complicações macrovasculares incluem doença arterial coronariana, doença arterial periférica e acidente vascular cerebral; complicações microvasculares incluem retinopatia (por exemplo, uma das principais causas de cegueira), nefropatia (por exemplo, doença renal crônica que requer diálise ou transplante renal) e neuropatias (por exemplo, dor neuropática e queimação, bem como hipotensão ortostática, taquicardia, incontinência feminina e disfunção erétil .) (Fowler, Clinical Diabetes , 2008; American Diabetes Association, 2018) Aparentemente, muitos pacientes com diabetes tipo 2 ainda desenvolvem certas neuropatias, apesar do controle adequado da glicose porque tiveram hiperglicemia assintomática por anos antes do diagnóstico. (Pop-Busui et al, Diabetes Care, 2017) E, como não há tratamentos adequados para os danos aos nervos, uma vez que se desenvolva, a prevenção, através do foco no controle da glicose e especialmente nos níveis pós-prandiais, torna-se essencial. (Pop-Busui et al, 2017)

Que as complicações diabéticas persistam mesmo após a estabilização dos níveis pós-prandiais é conhecida como memória metabólica , (Mobbs, Frontiers in Endocrinology, Lausanne, 2018) descrita pela primeira vez em 1973 por Szepesi et al ( Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine). usado por Cahill ( NEJM , 1980) para descrever como uma dieta pode “resultar em padrões metabólicos que podem persistir … um tipo de adaptação crônica ou memória metabólica “.

Resumindo: Em seu novo livro A Ordem do Tempo , (2018) Carlo Rovelli escreve: “… o passado deixa vestígios de si mesmo no presente.” (P. 166) “… as coisas mudam uma em relação às outras”, ele (p. 120) Talvez seja uma maneira poética de observar os efeitos patológicos de longo prazo da hiperglicemia pós-prandial descontrolada. Naqueles sem diabetes, a hiperglicemia pós-prandial é transitória; naqueles com diabetes tipo 1 ou tipo 2, essas excursões glicêmicas podem ter sérias repercussões. (Madsbad, Journal of Diabetes and its Complicações, 2016) Desde diabetes tipo 2, em particular, tornou-se uma epidemia em si entre a população dos EUA e deverá piorar nos próximos anos, (e porque muitos casos permanecem sem diagnóstico), parece valer a pena que todos considerem formas de reduzir a hiperglicemia. A atenção à nossa sequência alimentar, com a ingestão de carboidratos depois de proteínas, vegetais sem amido e gordura, é uma potencial estratégia de comportamento efetivo de primeira linha (Shukla et al, 2017) que promete controlar o peso por meio da regulação da glicose.

“Maiolica Cesta de Fruta”, de Fede Galizia, por volta de 1610, Coleção Particular. Estudos realizados por Aronne, Shukla e outros sugerem que a ingestão de carboidratos pode ser uma estratégia eficaz para o controle da glicose.

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