Rebranding Psychiatry: Eufemismos, estigma e progresso

Goitre, de Charcot JM, Richer P. Les difformes et les malades dans l'art (1889).

"O que há em um nome? O que chamamos de rosa
Por qualquer outro nome, cheirava como doce "

– William Shakespeare ( Romeu e Julieta , Ato II, cena II)

"Rose é uma rosa é uma rosa é uma rosa".

– Gertrude Stein, Sacred Emily

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Psiquiatras em todo o mundo organizaram recentemente um esforço para reclassificar as principais categorias de medicamentos psiquiátricos com base em um novo sistema multiaxial de quatro partes para medicamentos individuais para incluir o mecanismo de ação de uma droga, indicações aprovadas, um resumo da eficácia tanto para Indicações fora do rótulo juntamente com efeitos colaterais e uma descrição da neurobiologia. ¹ Este esforço baseia-se na ideia de que nossos nomes existentes para medicamentos – antidepressivos, ansiolíticos, antipsicóticos – são, na melhor das hipóteses, enganadores, de tal forma que uma atualização baseada no estado atual do conhecimento e uso clínico está atrasada.

Na verdade, as coisas eram aparentemente muito mais simples há 20 anos. Se alguém tivesse depressão, receberam um antidepressivo, geralmente um inibidor tricíclico ou mono-amina oxidase. Se alguém fosse psicótico, foram prescritos um antipsicótico, também chamado de "neuroléptico", referente a efeitos colaterais comuns como rigidez ou tremor. Se um paciente apresentava depressão maníaca, o lítio era a opção padrão.

Mas desde o advento dos inibidores da recaptação de serotonina (ISRS) no final da década de 1980, os antidepressivos mais tolerados com eficácia demonstrada em uma maior variedade de distúrbios foram cada vez mais utilizados em pacientes sem depressão. Por exemplo, hoje em dia uma pessoa com fobia social ou anorexia pode muito bem ser tratada com um SSRI. Na década de 1990, uma nova geração de medicamentos antipsicóticos com menor risco de efeitos laterais do motor gerou anos de debate sobre o que chamá-los – antipsicóticos "novos", "atípicos" e, finalmente, "antipsicóticos de segunda geração (SGA)". A maioria dos medicamentos SGA agora têm uma indicação da FDA para algum aspecto do transtorno bipolar e são usados ​​para uma variedade de outras condições fora do rótulo, de modo que o termo antipsicótico é muito estreito para o alcance de distúrbios para os quais esses medicamentos são tipicamente prescritos. Os medicamentos anticonvulsivantes, originalmente desenvolvidos para controlar convulsões, são rotineiramente utilizados para o tratamento do transtorno bipolar, levando ao termo mais amplo "estabilizador de humor". Basta dizer que pode ser um mundo confuso para alguém ser prescrito uma medicação psiquiátrica – os dias em que os antidepressivos eram apenas para pessoas com depressão ou quando os antipsicóticos eram apenas para pessoas com psicose desapareceram. A nova nomenclatura para medicamentos, que agora está disponível como um aplicativo para download chamado "NbNomenclature", visa reduzir essa confusão.

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Sem dúvida, haverá alguns que suspeitam que ao renomear categorias de medicamentos psiquiátricos, a psiquiatria está envolvida em uma espécie de jogo de concha deliberada que visa rebrandê-los de uma forma mais atraente para uma base de consumidores mais ampla. Essa preocupação pode ser válida até certo ponto – não há dúvida de que a indústria farmacêutica, como qualquer outra indústria orientada para vendas, se preocupa muito com a psicologia das associações de marketing e marcas, tanto positivas como negativas. Quando os SGAs vieram junto com seu menor risco de efeitos colaterais motores, houve um esforço direcionado por parte de seus fabricantes para deixar o termo "neuroléptico" que era sinônimo de medicamentos antipsicóticos. Do mesmo modo, depois que as SGAs se tornaram disponíveis como preparações injetáveis ​​de ação prolongada, o termo antigo "neurotransmódico de depósito" foi abandonado em favor do termo mais preciso, "injetável de ação prolongada". Embora essas mudanças fossem realmente esforços deliberados para se afastar de negativos associações com marcas mais antigas, eles também descreveram melhor os novos produtos, tanto em termos de como eles funcionaram, como também de seus efeitos colaterais esperados.

As revisões da nomenclatura da psiquiatria visando ultrapassar as conotações negativas não são novas e ocorreram ao longo dos anos não apenas para medicamentos, mas também para transtornos psiquiátricos. No início dos anos 1900, "idiota", "imbecil" e "idiota" eram termos médicos usados ​​para descrever diferentes níveis de comprometimento intelectual. O termo "cretino" descreveu originalmente alguém com deficiência de funcionamento mental relacionado ao hipotireoidismo congênito, enquanto o termo "mongolóide" foi usado para alguém com o que agora chamaríamos síndrome de Down. Apesar da intenção neutra de tais termos em medicina, sua apropriação indevida como pejorativas pelo público em geral tornou-se generalizada e permanece até hoje. Como resultado, o "atraso mental" foi adotado como um termo geral mais aceitável para o comprometimento do funcionamento intelectual. Embora tenha sido usado por várias décadas no Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM), "retardado", como "idiota" e "cretina" antes disso, também se tornou um discurso pejorativo em leigos, de modo que o mais novo DSM-5 adotou recentemente o termo "transtorno do desenvolvimento intelectual" em seu lugar.

Em seu livro Blank Slate , o psicólogo Steven Pinker chama este ciclo de uma palavra neutra assumindo um significado pejorativo, apenas para ser substituído por um termo neutro que eventualmente também se torna um pejorativo, como uma "esteira de eufemismo". A implicação é esse nome eufemístico as mudanças podem ser inúteis no longo prazo. Embora a substituição do termo "mentalmente retardado" por "intelectualmente incapacitado" tenha sido bem intencionada, já foram sugeridas que palavras como "desafiados" poderiam ser mais adequadas do que "desativadas". E assim por diante.

Há vários anos, escrevi um artigo sobre a revisão dos critérios diagnósticos para a esquizofrenia em que eu comentei propostas para encontrar um novo nome para a desordem. Eu notei que mudar o nome da esquizofrenia provavelmente não consertaria sua associação com o estigma porque "o estigma associado à esquizofrenia surge principalmente por nossa incapacidade de tratá-la efetivamente" e não por causa do próprio nome. ² Em outras palavras, o melhor remédio para apagar o estigma associado a uma doença mental é melhorar seu tratamento e, assim, remover associações com mau funcionamento e baixas perspectivas de recuperação. Na medida em que isso é possível, seria um caminho muito mais longo para combater o estigma do que a mudança de nomes jamais poderiam.

No entanto, alguns países avançaram no abandono do termo "esquizofrenia" na tentativa de combater o estigma. Por exemplo, no Japão, após muito debate, a Sociedade Japonesa de Psiquiatria e Neurologia substituiu o antigo termo por esquizofrenia, " seishin-buretsu-byo " ("mente-divisão-doença") com um novo termo " togo-shitcho-sho "(" Transtorno de integração "). Embora pesquisas preliminares sugerissem que as mudanças de nomes como esta podem de fato reduzir o estigma, ^3,4 pode ser que tais benefícios refletem apenas a ignorância temporária sobre um novo termo, com o estigma antigo se associando ao novo nome no tempo. Basta encontrar um novo nome para o mesmo pode ter uma utilidade limitada na mudança das atitudes negativas das pessoas, com novos eufemismos inevitavelmente se tornando disfemas em um ciclo sem fim.

Em vez disso, as mudanças de nomes fazem mais sentido quando também houve uma mudança fundamental na coisa que está sendo nomeada. Novas classificações para novos medicamentos são, portanto, razoáveis, mas chamar um "antipsicótico" de um "antagonista da dopamina" não irá apagar preocupações sobre efeitos colaterais, como discinesia tardia e aumento de peso, desde que tais efeitos colaterais continuem sendo um problema. Do mesmo modo, com o diagnóstico psiquiátrico, a substituição de "transtorno depressivo maníaco" por "transtorno bipolar" ou "esquizofrenia" com "transtorno de integração" provavelmente tem utilidade limitada como atualização até que a psiquiatria possa fazer outra coisa para mudar significativamente o prognóstico dessas condições.

Em certos casos, no entanto, em vez de alterar os nomes dos distúrbios, foi apropriado eliminar completamente alguns transtornos mentais. Por exemplo, o DSM-II incluiu o diagnóstico de "personalidade inadequada" para descrever uma pessoa que exibe "respostas ineficazes às demandas emocionais, sociais, intelectuais e físicas" ao manifestar "inadaptabilidade, inepto, fraco julgamento, instabilidade social e falta de resistência física ou emocional ". Não obstante a falta de especificidade desta constelação de sintomas, foi um diagnóstico que ninguém poderia estar confortável aceitando com base apenas no seu nome. O DSM-III eliminou corretamente a personalidade inadequada de suas páginas, ao mesmo tempo em que adotou conceitos mais confiáveis, se ainda imperfeitos, como o transtorno de personalidade dependente.

Grande parte do estigma específico para os transtornos psiquiátricos decorre do fato de que os distúrbios psiquiátricos afetam a essência de uma pessoa. Como Mark Vonnegut (autor de Just Like Someone With Mental Illness, Only More So e o filho de Kurt Vonnegut) escreveu em suas memórias, The Eden Express :

"A maioria das doenças pode ser separada de si mesmo e vista como entidades intrusivas estrangeiras. A esquizofrenia é muito mal comportada a este respeito. Resfriados, úlceras, gripe e câncer são coisas que recebemos. A esquizofrenia é algo que somos. " ⁵

Como todos os diagnósticos médicos possuem um elemento de julgamento cultural sobre o que é bom e ruim, há sempre uma certa valência negativa em relação ao conceito de doença. No entanto, é muito mais fácil aceitar um julgamento de valor negativo sobre nossos corpos do que aceitar um julgamento negativo sobre nossos cérebros. Ninguém quer ouvir notícias de que você tem um "coração ruim", mas pelo menos pode ser corrigido com medicamentos, cirurgia ou até mesmo um transplante. Se você tem uma desordem psiquiátrica no entanto, a implicação é que você está quebrado. Mesmo se você fosse capaz de obter um transplante de cérebro, você não seria mais você. Nesse sentido, ser diagnosticado com uma doença mental requer um tipo diferente de aceitação que é muito mais difícil de engolir.

Como defensores de nossos pacientes, os psiquiatras devem continuar a desempenhar um papel ativo na luta contra o estigma associado à doença mental. Podemos fazer isso através da mudança de nome ocasional, se necessário, e melhorando o prognóstico dos transtornos mentais através da pesquisa e do trabalho clínico. Ao fazer o DSM-5: conceitos e controvérsias , também pedi um foco expandido de psiquiatria para o espectro completo de saúde mental em vez de nosso foco histórico apenas em distúrbios. ⁶ Essa visão é o espírito deste blog, que visa destacar a "psiquiatria da vida cotidiana" e ilustrar como todos nós temos experiências que relembram transtornos mentais mais sérios e duradouros.

Mas a psiquiatria só pode fazer tanto. O estigma é principalmente ditado pela cultura, de modo que uma maior sensibilidade para com doenças mentais não deve ser descartada como uma correção política. Talvez a maior esperança de reduzir o estigma reside no fato de que os indivíduos com doença mental podem desempenhar um papel fundamental. Tome "transtorno da personalidade limítrofe". Embora esta seja uma das condições mais estigmatizadas na psiquiatria, com "borderline" freqüentemente usado como pejorativo entre os clínicos, vi alguns pacientes chegarem a aceitar e até mesmo aceitar esse diagnóstico após uma explicação cuidadosa, sem julgamento sobre o que realmente significa e como pode explicar anos de dificuldade com modos de vida caóticos. De forma semelhante, após o DSM-5 relegado "transtorno de Asperger" para a categoria de guarda-chuva maior do "transtorno do espectro do autismo", houve um protesto considerável da comunidade "Aspie" que eles perderam parte da sua individualidade.

Por isso, parece que o estigma pode ser determinado não apenas pelos rótulos, mas como os usamos, assim como o termo "gay" aparentemente vem do círculo de um sinônimo de feliz e despreocupado, para um nome depreciativo para a homossexualidade, para uma fonte potencial de orgulho e crescente aceitação do mainstream. Andrew Solomon, autor de Far From the Tree: Parents, Children e Pesquisa de Identidade, explicou recentemente desta forma em um podcast TED Radio Hour chamado Identidades:

"Enquanto você experimenta sua condição como uma doença, é uma prisão. E uma vez que você a experimenta como uma identidade, é a fonte da sua liberdade. E penso que, na medida em que possamos tratar doenças como identidades, liberamos as pessoas em experiências de grande alegria que, de outra forma, estarão fechadas para elas. E eu acho que, portanto, existe um verdadeiro imperativo moral para dar às pessoas o direito de reivindicar qualquer qualidade que tenham como identidade. Eu acho que é a única maneira gentil de construir uma sociedade ". ⁷

E então, o que está em nome ou um diagnóstico psiquiátrico? No final, apenas o que nós – isto é, psiquiatras, pacientes e sociedade … todos nós – faça isso.

Referências

1.http: //www.ecnp.eu/~/media/Files/ecnp/Projects%20and%20initiatives/Nomenclature/2013/EBC%20News%20Spring%202013%20p4.pdf

2. Pierre JM. Desconstruindo a esquizofrenia para DSM-V: Desafios para agendas clínicas e de pesquisa. Esquizofrenia clínica e psicoses relacionadas 2008; 2: 166-174.

3. Takahashi H, Ideno T, Okubo S et al. Impacto da mudança do termo japonês para "esquizofrenia" por razões de crenças estereotipadas de esquizofrenia na juventude japonesa. Pesquisa de esquizofrenia 2009; 112: 149-152.

4. Kingdon D. Vincent S, Vincent S et al. Esquizofrenia destigmatizante: a terminologia em mudança reduz as atitudes negativas? Boletim Psiquiátrico 2008; 32: 419-422.

5. Vonnegut M. The Eden Express. Bantam Books: New York, 1975.

6. Pierre JM. Sobrediagnóstico, subdiagnóstico, síntese: uma dialética para a psiquiatria e o DSM. Em: Paris J, Philips J, eds. Fazendo o DSM-5: conceitos e controvérsias. Springer: Nova York, 2013.

7. http://www.npr.org/2013/10/06/229879937/identities