Tratando crianças ansiosas – Parte III: qual psicoterapia?

A terapia cognitivo-comportamental (CBT) é especialmente eficaz no tratamento da ansiedade? Um julgamento recente – é o que eu tenho dissecado aqui em três postagens – diz sim, a CBT funciona bem para crianças e adolescentes com distúrbios de ansiedade substanciais. Uma conta mais completa pode dizer, nós não sabemos.

A questão em questão é menos o estudo particular – demonstrou a eficácia de Zoloft e CBT, sozinha ou (melhor) em combinação – do que a forma como interpretamos estudos desse tipo e como eles afetam a política de cuidados de saúde. Para obter uma perspectiva, vamos voltar alguns anos, até o final da década de 1970, assim como o governo estava entrando no negócio de financiar ensaios de resultados de psicoterapia em larga escala.

Os psicólogos estavam conduzindo estudos de eficácia por alguns anos, voltando à pesquisa dos primeiros críticos da psicanálise. Na década de 1970, as escolas de tratamento se multiplicaram. Não me lembro dos números precisos, mas Morris Parloff, líder em questões de pesquisa e política de saúde mental, estimou que havia, digamos, 300 tratamentos nomeados e talvez 150 indicações para o tratamento e 4 categorias de idade ampla e 3 níveis de gravidade, de modo que, se você quisesse saber se a terapia estratégica funcionava para níveis moderados de anorexia em adolescentes, e assim por diante, para cada combinação de fatores, você precisaria financiar 540 mil testes de resultados, e isso é sem experimentos de "cavalaria" que põem uma intervenção contra outro.

Os cientistas do Instituto Nacional de Saúde Mental, em vez disso, decidiram analisar uma questão geral, ao longo das linhas de "a psicoterapia funciona?" O objetivo era satisfazer as seguradoras de saúde e o governo federal. (O Congresso estava interessado nessas questões, por causa das despesas de psicoterapia no Medicare, Assuntos de Veteranos, Departamento de Defesa e assim por diante). O resultado foi a "manualização" das terapias, reduzindo a TCC a uma série de regras, juntamente com um proxy para psicoterapia psicodinâmica, chamada psicoterapia interpessoal (IPT), que logo se transformou em uma variante da TCC. Estes tratamentos foram então aplicados a algumas indicações, principalmente depressão moderadamente grave em adultos. Para os proponentes da CBT, a idéia era testar sua marca de terapia; mas, na maior parte do campo, os tratamentos escolhidos eram proxies para "psicoterapia" em geral, pendentes de novos financiamentos e pesquisas sobre mecanismos de mudança – estudos que poderiam levar a distinções de princípios entre abordagens.

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Essa era paradisíaca nunca chegou. Em vez disso, a medicação tomou o centro do palco. E os tratamentos manualizados ganharam uma importância central, devido à sua disponibilidade e ao interesse de seus proponentes na pesquisa de resultados. Seja desconhecido o CBT é melhor do que outros tratamentos. A melhor evidência, para minha leitura da literatura, é que, para quase todas as indicações, todas as terapias parecem igualmente eficazes. A principal crítica a seguir é The Great Psychotherapy Debate, de Bruce Wampold. Voltarei a este livro em futuras postagens; por enquanto, basta dizer que Wampold demonstra que a CBT se parece com outros tratamentos, e que, quando funciona, não é absolutamente claro que o mecanismo tenha que fazer mudanças nas cognições dos pacientes.

Quanto ao estudo em questão: o braço de psicoterapia ofereceu a crianças ansiosas 14 sessões de CBT de 60 minutos cada. O braço de "combinação" ofereceu às crianças essas 14 sessões mais 8 sessões de avaliação de medicação mais breves, com Zoloft administrado. A condição de placebo foi as 8 sessões de medicação e a dispensação de uma pílula falsa. Se considerarmos a hipótese de que as crianças melhorem quando passam o tempo com elas e se concentram em seus problemas, podemos duvidar que esta pesquisa tenha estudado a TCC. Apenas uma psicoterapia de comparação ou um placebo comportamental adequado (14 horas de instrução em meditação, digamos) nos levaria a pensar que o teste avaliou a TCC em particular.

Este estudo não é ruim; na verdade, seus métodos são excelentes. Mas porque o foco de qualquer teste final é necessariamente estreito, todas as pesquisas neste campo precisam ser colocadas em contexto e integradas com outras descobertas.

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Em uma postagem anterior, sugeri que as doses de Zoloft usadas neste estudo eram tão altas que limitavam a utilidade prática de suas descobertas. Algo paralelo pode ser dito sobre o componente de psicoterapia. Podemos ter uma certa certeza de que a psicoterapia e a medicação trabalham para transtornos de ansiedade em crianças. Para fins políticos, esse resultado é importante: em termos gerais, esse tipo de tratamento deve ser oferecido. Mas para a CBT, como para Zoloft, se esta terapia deve ser preferida continua a ser desconhecida.