Após um hiato bastante longo em preparação e participação na conferência anual de Associação para Análise do Comportamento, vou voltar ao trabalho roubando de algum trabalho que fiz em preparação para essa reunião. Um dos destaques para mim na conferência foi um painel de discussão que presidi em Seclusion e Restraint. Entre os panelistas estava, o autor mundialmente famoso (com Nate Azrin) de "Treinamento de WC em menos de um dia" Richard Foxx. No Senado dos EUA, atualmente há um projeto de lei (HR4247 / S2860; http://www.wrightslaw.com/info/restraint.bill.hr4247.pdf) que propõe regulamentos federais para isolamento e restrição nas escolas primárias e secundárias. Embora este blog se centre no autismo (os alunos com autismo seriam claramente afetados por esta legislação), esta legislação é relevante para todas as crianças. O "Keeping All Students Safe Act" foi aprovado pela Câmara dos Deputados em março, mas é uma boa conta? Para descobrir isso, devemos dar uma olhada no que a conta afirma.
O projeto de lei estabeleceria padrões federais para o uso de restrição e isolamento (R & S). Os regulamentos em todo o país são bastante variáveis. Alguns estados não têm regulamentos ou padrões de relatórios, enquanto outros controlam muito rigorosamente as R & S, com certos procedimentos sendo banidos de forma definitiva. Portanto, o principal objetivo de impor padrões federais é, na minha opinião, importante e necessário. Não há lugar para tratamento abusivo de qualquer pessoa, especialmente crianças. R ou S utilizados de forma abusiva são intoleráveis. O ato federal proibiria o pessoal da escola primária e secundária de administrar um aluno "usando qualquer restrição mecânica ou química, restrição física ou escolta que restrinja a respiração ou intervenção comportamental aversiva que comprometa a saúde e a segurança do aluno". Esta é uma declaração bastante complicada. Ninguém deve argumentar com a proibição de procedimentos que restringem a respiração ou comprometer a saúde e a segurança. Deve também notar-se que ninguém deve usar nenhum desses procedimentos sem treinamento extensivo e acompanhamento próximo (o projeto aborda explicitamente isso). No entanto, quanto à proibição desses procedimentos, pode-se argumentar que, quando alguns desses procedimentos são implementados de forma a não comprometer a saúde e a segurança, são ocasionais (e muito raramente) necessários.
Vamos começar com a restrição mecânica. Existem algumas aplicações de restrição mecânica que são intervenções muito efetivas e humanas. A auto-lesão ocorre com bastante frequência em pessoas com ASD e foi estimado em entre 10 e 30% das pessoas com deficiência de desenvolvimento. A prevalência é pensada para ser no extremo superior em pessoas com deficiências mais severas e autismo. Uma porcentagem menor dessas pessoas produzem lesões significativas para si mesmas com algumas das lesões mais comuns, consistindo em lacerações, contusões, cicatrizes e lesões no olho, incluindo desprendimento de retina. A morte por auto-lesão também foi relatada.
Um tipo de restrição mecânica, limitadores de braço ou talas do braço (que limitam a flexão no cotovelo), tem uma boa evidência de sua eficácia (ver a Associação de Analistas de Comportamento Profissionais ou a declaração APBA do suporte para o uso de R & S; http: //www.apbahome.net/Support%20for%20APBA%20Pos%20Stmt%20-%20Restraint%20&%20Seclusion.pdf). Esta pesquisa mostra que esses dispositivos podem reduzir a auto-lesão grave. Curiosamente, existem três mecanismos através dos quais essa intervenção efetiva pode ocorrer. O primeiro envolve a aplicação contínua de um limitador de braço rígido que é então desbotado em sua rigidez de forma sistemática (por exemplo, Fisher et al., 1997; Pace et al., 1986; Powers et al., 2007). A desvanecimento ocorre reduzindo gradualmente a rigidez dos bloqueios de braços, mantendo baixos níveis de auto-lesão (Fisher et al., 1997; Lerman et al., 1994; Pace et al., 1986). Algumas pessoas acham que os limitadores de braço são desagradáveis e quando são aplicados após uma ocorrência de auto-lesão que pode causar auto-lesão menos provável de ocorrer com a aplicação contingente dos limitadores de braço (Rapoff, Altman, & Christophersen, 1980). Por outro lado, algumas pessoas gostam dos limitadores de braço e quando os limitadores de braço são fornecidos à pessoa quando eles não se envolvem em auto-lesão, isso pode aumentar o comportamento apropriado, enquanto a auto-lesão diminui comcomitantemente (Favell, McGimsey e Jones, 1978, Favell, McGimsey, Jones e Cannon, 1981, veja também Lindberg, Iwata e Kahng, 1999).
Eu vou deixar de discutir a restrição química porque não vejo isso como uma intervenção comportamental. No entanto, há algumas evidências que sugerem que certos medicamentos podem, como parte de um plano abrangente de gerenciamento de comportamento, ajudar a diminuir a gravidade de determinados comportamentos problemáticos. A avaliação baseada em função do comportamento problemático é uma parte extremamente importante do desenvolvimento de programação comportamental efetiva (veja minha postagem anterior sobre este tópico; http://www.psychologytoday.com/blog/radical-behaviorist/201001/self -harm-or -request-help).
O próximo tópico é intervenções comportamentais aversivas. O que é uma intervenção comportamental aversiva? Muitas pessoas terão diferentes opiniões. Qualquer procedimento que implique punição seja um procedimento aversivo? (Eu também ouvi as pessoas, incluindo alguns psicólogos, dizem que o reforço negativo não é um procedimento aversivo, mas essas pessoas são incorretas.) Em termos leigos, o castigo envolve retribuição e, embora isso não faça parte da linguagem técnica da análise do comportamento, um tipo O castigo é, por definição, aversivo. Isso seria punição positiva, a primeira técnica descrita na seguinte frase. A punição envolve a adição de um evento (como tarefas extra) ou a remoção de um evento (como a perda de um evento agendado, como recesso) que diminui a probabilidade de uma classe de resposta (como falha em completar o dever de casa ou falando rudemente um professor ou um colega na sala). Eu escolho esses exemplos para ilustrar as conseqüências comuns nas escolas que poderiam ser consideradas intervenções comportamentais aversivas. O diabo está nos detalhes do que a língua está na lei, deve ser aprovada e em como ela é implementada. Escreverei um post no futuro próximo sobre controle aversivo e como ele está envolvido em tantos aspectos de nossas vidas diárias (não que isso seja necessariamente uma coisa boa). Dito isto, existem diretrizes claras para o uso de intervenções aversivas para analistas de comportamento (estes podem ser encontrados aqui; http://www.bacb.com/consum_frame.html). O princípio fundamental da intervenção comportamental para o comportamento problemático grave é usar os procedimentos menos intrusivos e efetivos.
Há alguns outros aspectos do HR4247 que eu gostaria de tocar. Uma é que cada instância do uso de R & S deve ser relatada aos pais em tempo hábil. Esta é uma parte criticamente importante da legislação. Além disso, o relatório geral sobre o uso de procedimentos dentro de cada estado 1) ajudará a fornecer informações criticamente importantes, ainda que ausentes, sobre a frequência com que tais procedimentos são usados; e 2) fornecer a base de referência necessária para avaliar a eficácia da implementação estatal dessas diretrizes em termos de redução do uso dos procedimentos e acompanhamento de outros eventos relevantes (por exemplo, lesões de estudantes e pessoal da escola).
Por último mas certamente não menos importante. O projeto de lei proibiria escrever R ou S no IEP de uma criança como uma intervenção planejada. Isso é um traseiro para trás. A única situação em que R ou S deve ser regularmente permitida é desenvolvida como parte de um plano de ação sistemático que é implementado e monitorado por pessoal competente e qualificado. O que um plano de ação sistemático para aquelas raras instâncias em que R ou S é garantido é bem articulado na declaração de posição da APBA em R & S (http://www.apbahome.net/Restraint_Seclusion%20.pdf).
A APBA sustenta que os procedimentos de restrição e isolamento só devem ser utilizados para intervir com comportamentos problemáticos graves quando
• o indivíduo vive em um ambiente em que ele ou ela está a salvo de danos, tem acesso a experiências e interações que promovem seu bem-estar e desenvolvimento e é apoiado por cuidadores que
ter relacionamentos significativos com o indivíduo;
• um problema de comportamento é extremamente grave e compromete claramente a segurança, o bem-estar e a qualidade de vida do indivíduo ou de outros;
• uma avaliação médica foi realizada para avaliar e abordar condições médicas que podem estar contribuindo para o comportamento problemático;
• profissionais médicos determinaram que não há contra-indicações para o uso da intervenção planejada;
• as intervenções alternativas menos restritivas são claramente não viáveis, seguras ou eficazes;
• uma avaliação comportamental funcional foi conduzida para identificar condições ambientais que desencadeiam e / ou mantêm o comportamento problemático grave; e
• Existe um plano de intervenção abrangente escrito que
o é desenvolvido pelo indivíduo, sua família e sua equipe de educação ou tratamento. A equipe deve incluir um Analista de Comportamento Certificado de Placa ou outro profissional devidamente credenciado com treinamento documentado em ABA e experiência no tratamento de comportamentos problemáticos graves, um médico e outros profissionais relevantes. O analista de comportamento garante que o plano de intervenção esteja em conformidade com as melhores práticas e padrões de ética atuais para o tratamento do comportamento problemático grave e é responsável por supervisionar sua implementação. O médico determina que não há contra-indicações médicas para a intervenção planejada, e que as salvaguardas médicas adequadas estão no lugar quando o isolamento ou restrição é empregado. Toda a equipe é responsável por monitorar o plano de intervenção e ver que é implementado corretamente.
O é personalizado para os pontos fortes, necessidades, preferências e circunstâncias do indivíduo e sua família.
O é acordado voluntariamente e por escrito pelo indivíduo e seus pais ou responsáveis legalmente autorizados ou substitutos depois de terem recebido informações completas, precisas e compreensíveis sobre todas as técnicas de intervenção que serão usadas com o indivíduo. Essa informação deve
incluem evidências da eficácia das técnicas, dos seus riscos e dos riscos e benefícios de todas as intervenções alternativas e de nenhuma intervenção para o comportamento problemático.
o inclui procedimentos para prevenir ou reduzir a ocorrência do comportamento do problema grave modificando ou removendo as causas ambientais do comportamento.
o inclui salvaguardas para minimizar os riscos de danos, especialmente quando são usados procedimentos de restrição ou isolamento.
o inclui procedimentos para desenvolver habilidades apropriadas que podem servir como alternativas ao comportamento problemático grave e, de outra forma, melhorar o funcionamento e a qualidade de vida do indivíduo.
o é implementado por pessoal treinado para implementar todo o plano de intervenção com competência e ética, e quem recebe freqüente supervisão direta de um analista de comportamento corretamente credenciado com experiência no tratamento de comportamentos problemáticos graves. Se o plano de intervenção incluir restrição ou
isolamento, o analista de comportamento e todo o pessoal devem ser treinados explicitamente para implementar esses procedimentos com competência, segurança e ética.
o é ajustado conforme necessário com base em revisão freqüente pelo analista de comportamento de dados que representa ocorrências medidas objetivamente do comportamento problemático, implementação da intervenção
procedimentos e comportamentos alternativos adequados.
Então, em resumo, este é um projeto importante voltado para proteger as crianças, todas as crianças. Mas aqueles com ASD e deficiências de desenvolvimento serão particularmente afetados por esta legislação. Espero que venha uma versão revisada, fundamentada e informada do projeto de lei atual.
