Por que somos hipnotizados por procedimentos? Por exemplo, existem processos de auditoria cada vez mais detalhados, demorados e restritivos nas instituições de cuidados de saúde, mas o número de "falhas" sistêmicas continua inalterado e pode estar aumentando. Por quê?
Existe uma expressão facetada de um certo tipo de ponto de vista cirúrgico, muitas vezes citado por cirurgiões contra eles mesmos: "a operação foi um sucesso, mas infelizmente o paciente morreu". A maioria dos cirurgiões é, na minha experiência, muito prática, e, como nós, provavelmente consideramos uma avaliação tão singular e abstracta, embora tenha um significado óbvio, como intrinsecamente ridículo.
Mas há uma versão deste pensamento que se tornou preocupantemente generalizada, já que a medicina, a cirurgia e a psiquiatria tiveram uma cultura gerencial alienígena impugnada sobre eles: "os procedimentos foram seguidos corretamente, mas infelizmente …" Nosso senso do ridículo parou de nos alertar aqui . Por quê? Toda vez que ocorre alguma catástrofe, há uma esperança piedosa de que nunca mais será permitido voltar a acontecer. Mais procedimentos são inventados e são monitorados cada vez mais de perto. No entanto, o número de incidentes adversos não mostra sinais de diminuição.
Por que estamos tão lembrados pelos procedimentos a seguir?
Primeiro, vejamos o negócio da cirurgia em si – ou para a questão de prestar bons cuidados como médico ou psiquiatra. No seu coração está a diferença entre uma habilidade viva e a dependência de um conjunto de procedimentos.
Dreyfus e Dreyfus diferenciaram 5 níveis de habilidade ( Mind Over Machine: O Poder da Intuição e Experiência Humana na Era do Computador ), que pode ser rotulado como "novato", "iniciante avançado", "competente", "proficiente" e 'especialista'. Para alcançar os três primeiros desses passos no caminho da verdadeira experiência – no que diz respeito a "competente" – atenção consciente às regras e procedimentos é necessária e até útil.
No entanto, para alcançar o próximo passo, a "proficiência" com a qual a verdadeira experiência começa, deve haver uma mudança de ênfase para o planejamento deliberado consciente e procedimentos padronizados e rotineiros. Em vez disso, é necessário desenvolver uma capacidade de ver situações de forma holística ao invés de em um aspecto apenas de cada vez. A apreciação da importância das exceções e os desvios de uma norma fictícia, bem como as interações dos vários "componentes", significam que as máximas ainda podem ser usadas para orientação, mas apenas ao mesmo tempo que observa que seu significado muda quando a situação muda .
Na última fase, o verdadeiro especialista não pode mais contar com regras, diretrizes ou máximas, mas deve ter uma compreensão intuitiva baseada em um entendimento tácito profundo. Uma abordagem analítica passa a ser adotada apenas em situações sem precedentes, quando ocorrem problemas e somente quando há tempo para fazê-lo. O verdadeiro perito – aquele que, como a palavra indica, deriva sua habilidade da experiência, e não de um conjunto de regras – deve converter regras explícitas em intuições implícitas.
O que isso tem a ver com os "eventos adversos" médicos, já que agora são designados?
Como tantas vezes, a questão crucial é a natureza da atenção prestada ao mundo. Parece que estamos usando nossos cérebros para pagar um tipo de atenção em detrimento de outro, em alguns casos para a exclusão virtual do outro. E o tipo de atenção que pagamos pelo mundo muda o que encontramos lá – muda mesmo, como eu ligo no Mestre e em seu Emissário , o que há para encontrar. Este pode ser o choque entre as regras de uma cultura de gestão burocrática e a habilidade e o julgamento nascidos da experiência. Mas pode ser mais amplo do que isso e nos mostrar algo sobre como estamos mudando a maneira como usamos nossos cérebros.
Em primeiro lugar, os procedimentos, as regras, os algoritmos incentivam um exame parcial do mundo. Esse exame também é inevitavelmente sequencial. É, em outras palavras, espacial e temporariamente, inclinado a fragmentar o entendimento do que está acontecendo como um todo. Ele encoraja uma situação em que é possível marcar as partes de um elefante como presente e correto, sem dizer nada sobre como eles estão trabalhando juntos, e se o elefante é sutilmente enganador de uma doença insidiosa. Na configuração do hospital, significa que há mais atenção a saber se uma coisa está presente – sim ou não – do que a natureza bastante menos compreensível, mas tudo importante, do seu funcionamento. Sobre o 'que', não o 'como'. Isso significa que a atenção é focada de forma restrita em uma coisa, então outra, não na imagem mais ampla, onde alguém que está de costas e usando sua intuição com base na experiência pode ver que há um problema sistêmico aqui.
Em segundo lugar, torna a representação de uma coisa mais importante do que a própria coisa. O cumprimento de um critério em um pedaço de papel torna-se mais significativo do que a situação do mundo real, uma vez que o critério vem representando a situação real e o plano de foco muda do próprio mundo para o pedaço de papel. É um pouco como focar, não na vista através de uma janela, mas no painel de vidro através do qual é visto. Isso prioriza o que é realmente presente – mas o que é re-apresentado – literalmente "presente em um ponto posterior", depois de algum processamento ter prosseguido, e de forma modificada, como se tivéssemos confundido um mapa para o terreno a que se refere . Isso resulta em uma mentalidade em que contamos com o fato de que a caixa foi marcada, e não percebe o que está na frente dos nossos próprios olhos. Pode nos tornar menos atentos. De fato, pode nos tornar cegos. E apenas preencher as caixas pode demorar tanto tempo que temos menos por fazer o que realmente importa no mundo além da folha de papel.
Em terceiro lugar, encoraja uma atitude curiosa de que os erros aconteçam com menos frequência, e não se treinarmos bem as pessoas e permitir que elas usem suas habilidades, mas microcontrolam suas habilidades, efetivamente tornando-a inútil.
Os três desses aspectos da maneira como vemos o mundo sugerem uma dependência excessiva no hemisfério esquerdo do cérebro sozinho. A diferença fundamental entre os hemisférios é a natureza da atenção que eles trazem sobre o mundo.
É evolutivamente importante que pássaros e animais possam combinar dois tipos de atenção. Por exemplo, uma garota precisa de uma atenção estreita para distinguir, digamos, uma semente de milho no fundo de cascalho em que se encontra. Esta é uma espécie de atenção que funciona bem quando você já sabe o que está interessado, e está interessado apenas em conseguir essa coisa. Ao mesmo tempo, no entanto, ele precisa de algo aparentemente bastante incompatível com isso – uma atenção ampla em tudo o que está acontecendo, enquanto está ocupado focado nesse detalhe. Sem ser capaz de fazer as duas coisas ao mesmo tempo, acabará sendo o almoço de outra pessoa.
É por isso que aves e animais, como nós, têm a capacidade de usar seus dois hemisférios de forma diferente – o hemisfério esquerdo para fornecer atenção estreita aos detalhes e ao hemisfério direito para ver a imagem mais ampla. Ao fazê-lo, desenvolvemos uma representação simplificada do mundo no hemisfério esquerdo, uma "re-apresentação" que, por isso, tem precedência sobre a realidade complexa, viva, menos precisa, menos compreensível, subjacente, da qual O hemisfério direito permanece consciente.
Assim, o foco nas partes, não no todo, e na re-apresentação em vez do que está presente, sugere uma dependência excessiva dessa maneira de pensar. O hemisfério esquerdo também prorrateia o geral sobre o particular – seu impulso é criar categorias gerais e ignorar o único, que o hemipshere direito é mais capaz de reconhecer. E, além disso, a combinação da falta de confiança e a crença de que tudo vai ficar bem, se pudermos controlar as coisas com mais força, caracteriza o perfil neuropsicológico do hemisfério esquerdo do cérebro, cujo propósito é fixar e controlar .
Esta é, naturalmente, uma função muito valiosa, por razões que serão óbvias. Mas é míope. Não obtém a imagem maior. É, sem querer, saber o que não sabe. Portanto, não pode ver por que ele mantém o mal-entendido sobre o que examina e só pode recomendar mais do que já recomendou.
Precisamos de procedimentos até certo ponto. Precisamos de controles – até certo ponto. Mas também precisamos deixar um determinado ponto, e permitir que a compreensão mais complexa, intuitivamente fundamentada, de que os especialistas tenham sua parte a desempenhar também. É por isso que os treinamos, e é por isso que, se pudermos confiar neles, confiamos neles (e se não podemos confiar neles, todo o sistema é quebrado). Não estou argumentando que devemos abandonar todas as tentativas de responsabilizar os profissionais. Eles são tão capazes de corrupção, arrogância e negação como qualquer outra pessoa. Claro que é bom que eles sejam feitos para examinar o que está acontecendo em sua área profissional. Mas a melhor maneira pode não ser através de regras cada vez mais apertadas, algoritmos e procedimentos. Pode ser responsabilizar as pessoas mais frouxamente pelos resultados.
Deixe-me dar um exemplo. Prescrevo medicamentos para alguns dos meus pacientes. Existem agora diretrizes sobre como eu deveria fazer isso, e em que ordem eu deveria tentar os diferentes medicamentos.
Mas isso é manifestamente absurdo. As diretrizes são baseadas no que foi coletado sobre generalidades. Mas nunca vi um único paciente que é uma generalidade. O que eu sei é que um paciente diferente – cada paciente meu – exige um pacote diferente de terapia, ou medicação, ou ambos. E as diferenças são coisas que nunca podem ser demonstradas pelo instrumento contundente de um ensaio clínico, que só pode identificar as maiores diferenças em termos gerais, e muitas vezes não consegue identificar o que é grosseiramente óbvio para qualquer clínico experiente. Essa evidência é, de qualquer forma, notoriamente aberta a manipulação de diversas formas, de modo que não deve ser descartada, nem aceita cegamente como o melhor caminho para a compreensão sólida.
Em suma, parece-me no melhor interesse de meus pacientes serem responsabilizados pelas conseqüências para meus pacientes, mas não micro-gerenciados quanto ao que eu faço por eles. Da mesma forma, pode realmente ajudar a reduzir o número de "incidentes adversos" se, em vez de confiar em procedimentos, pedimos aos clínicos que assumissem a responsabilidade global pelo que eles fazem e os responsabilizaram sempre que não conseguissem descarregá-lo.
Embora eu tenha falado sobre cuidados de saúde aqui, é claro que é apenas parte de uma imagem mais ampla que se aplica na sociedade em geral. Muitos acadêmicos, pesquisadores, professores, assistentes sociais, policiais e policiais, advogados, empresários e outros reconhecerão o problema. O que eu espero fazer aqui não é um problema, o que acho que é muito familiar, mas aponta para o porquê disso aconteceu – através de uma confiança cada vez maior em apenas uma coisa que nosso cérebro nos ajuda a fazer e uma forma de conceber o mundo, a quase total exclusão de outra maneira mais sofisticada de ver o mundo que tem uma maior aproximação à realidade. Isso poderia explicar o achado paradoxal de que, em todos os lugares, buscando meios aparentemente racionais para alcançar um final racional, acabamos, não mais perto, mas mais longe do nosso objetivo.
