Por que os pacientes com câncer têm melhores cuidados do que os meus pacientes em cuidados primários?
Como o residente seniores no serviço de leucemia de pacientes internados do meu hospital no mês passado, esta questão me incomodou e me intrigou diariamente. Apesar da complexidade do tratamento da leucemia (administração de quimioterapia, biópsia da medula óssea, transplante de células estaminais), os recursos necessários (o transplante costuma cobrir US $ 1 milhão) e a gravidade da doença (pacientes com pouco ou nenhum sistema imune funcional), I não poderia deixar de se maravilhar com a coordenação, integração e centrada no paciente que o cuidado era.
Desde o primeiro dia, vi que as coisas na leucemia funcionavam de forma diferente. A maioria das equipes da sala de internação consiste em um atendente, residente médico sênior, um ou dois estagiários e estudantes de medicina. Cada membro da equipe está "no serviço" por 2-4 semanas após o qual eles rodam para diferentes partes do hospital ou para o ambulatório ou pesquisa. Como resultado, uma paciente internada em medicina geral hoje é atendida por uma equipe completamente diferente do que cuidou dela 3 meses antes, quando ela entrou para o mesmo problema. Na leucemia, nossa equipe médica incluiu uma enfermeira de prática avançada (APN) que não rotou e estava no serviço. Estar na equipe de leucemia de internação foi a sua principal responsabilidade 365 dias por ano. Quando me perguntei se um paciente admitido para quimioterapia precisava de tomografia computadorizada por intervalo, ela me lembraria que o paciente acabava de receber um mês antes. Quando o paciente mais tarde desenvolveu uma erupção cutânea que eu considerei obter uma biópsia, ela me assegurou que a erupção cutânea não parecia diferente da que o paciente havia desenvolvido na última vez que recebeu quimioterapia. E quando eu estava tentando determinar quais antibióticos profiláticos para libertar o paciente, ela contatou o oncologista primário para obter sua opinião e, se necessário, organizou autorização prévia para medicamentos que sua companhia de seguros poderia negar a cobertura. Talvez o mais importante, a nossa APN era uma presença constante para os pacientes que lutavam contra uma doença que causava estragos em seus corpos e suas vidas. Muitas vezes, quando a equipe médica terminou de examinar um paciente, o paciente pediria falar com nossa APN em particular, sem dúvida para receber apoio emocional e psicossocial adicional, algo que é terrivelmente faltando em muitos pacientes com doença crônica ainda serve para reduzir as quebras de tratamento e melhorar aderência e identificação de condições co-mórbidas, como a depressão que são comuns, mas muitas vezes passam despercebidas.
Depois, houve a conferência semanal de leucemia que me lembrou de participar. Pensando que eu estava entrando em outra palestra de pesquisa, fiquei surpreso ao saber que esta reunião era realmente uma "placa de tumor" em que pacientes novos e ativos foram discutidos. Sentados ao redor da mesa de conferência expansiva estavam assistências e colegas de leucemia, enfermeiros de prática avançada, assistentes sociais, gestores de casos e a equipe de leucemia para pacientes internados. Começamos por discutir os pacientes admitidos com a minha equipe fornecendo as atualizações e o oncologista ambulatorial fornecendo contexto e direção geral. Saí com uma melhor compreensão dos meus pacientes enquanto o meu estagiário havia anotado e feito anotações para si mesma. Em seguida, discutimos os novos pacientes – enquanto os especialistas em leucemia múltipla foram para frente e para trás formulando o plano de diagnóstico e quimioterapia inicial, os gestores de casos e os trabalhadores sociais descobriram como coordenar melhor as dezenas de etapas necessárias para colocar uma linha central, desenhar exames de sangue de rotina em casa, e agendam quimioterapia e visitas de acompanhamento. Finalmente, todos foram encorajados a suscitar preocupações sobre qualquer paciente na lista. Em medicina geral, os médicos muitas vezes são deixados para lidar com problemas médicos e sociais complexos com pouca contribuição de outros. Embora eu esteja em uma grande prática grupal de mais de 100 médicos de cuidados primários, não temos mecanismos claros e formais para perguntar e receber conselhos uns dos outros em pacientes individuais. Além disso, apesar do fato de que muitos dos desafios do dia-a-dia do centro de atenção primária em torno de não médicos, mas sim os determinantes socioeconômicos da saúde, não tenho acesso a serviços sociais e de gerenciamento de casos dedicados.
Na conferência, cada um recebeu uma lista de todos os pacientes que o grupo estava gerenciando ativamente. Cada linha da lista incluiu o nome do paciente, data de nascimento, tipo de leucemia e plano de tratamento – nada surpreendente. Mas, além disso, incluiu o nome de qualquer ensaio clínico ou protocolo de pesquisa em que o paciente estava ligado. Atravessando a lista, fiquei atordoado ao ver que praticamente todos os pacientes estavam matriculados em um estudo de pesquisa de um tipo ou outro. Aqueles que não estavam em estudo de uma nova quimioterapia ou droga experimental (fase I ou fase II) foram, em vez disso, em um estudo para coletar e rastrear as respostas dos pacientes a um tratamento de leucemia estabelecido. O medicamento geral não é menos importante do que a leucemia; muitos de nossos tratamentos não possuem bons dados que apóiem seu uso e novos medicamentos saem todos os anos. E, no meu entender, não tenho um único paciente na minha prática em um protocolo de pesquisa. Pior ainda, nem sequer analisamos nossos próprios dados. Se você me perguntou o que a HbA1c média é para meus pacientes com diabetes, eu não poderia te dizer. Em comparação, os oncologistas do meu hospital podem relatar suas taxas de sobrevivência institucional para tipos específicos de leucemia por idade de diagnóstico, gênero e etnia.
Esta dedicação à construção de evidências foi acompanhada por um compromisso de usar a evidência disponível. Às vezes, quase parecia que eles estavam falando outra língua. As sentenças freqüentemente foram pontuadas por frases como "por protocolo CALBG 10580" e freqüentemente, as recomendações foram acompanhadas por citações específicas da literatura oncológica. Na atenção primária, a maioria de nossas recomendações são baseadas em experiência ou hábito; raramente podemos referir-se a uma orientação de consenso. Não é de admirar, então, que os estudos mostrem que demora 7-10 anos após uma nova diretriz ou estudo seminal é divulgado para que os padrões de prática mudem. Não é que esses dados não existem – é só que, muitas vezes, simplesmente não estamos usando isso.
Talvez a melhor evidência em apoio ao cuidado que fornecemos aos nossos pacientes com leucemia veio da minha observação mais surpreendente: aproximando-me do final da minha rotação de 4 semanas ainda não admito um único paciente da sala de emergência. Em medicina geral, em contraste, mais de 90% das admissões provêm do ER. As admissões de ER são indesejáveis por vários motivos. Por um lado, tudo no ER custa mais. Embora eu nunca tenha verificado isso sozinho, rumores de que os ERs rotineiramente cobram US $ 200 por uma dose única de aspirina. Além disso, porque os médicos do ER são treinados para enfrentar o pior caso e muitas vezes sabem pouco sobre os pacientes, além do que está escrito no registro médico, os pacientes geralmente recebem testes e procedimentos desnecessários e caros na sala de emergência. Finalmente, porque a leucemia é tão super-especializada, os pacientes leucêmicos também correm o risco de cuidados precários de médicos ER que são generalistas por natureza. Como são incómodas, dispendiosas e potencialmente sub-óptimas ER permanecem evitadas em leucemia? No momento do diagnóstico e com frequência, pacientes com leucemia são educados sobre os sinais e sintomas de complicações graves, como a infecção. Quando a febre ou outra questão aguda surge, eles têm um plano de cuidados claro. Eles sabem a quem ligar e muitas vezes podem alcançar seu oncologista primário diretamente. Médicos que recebem os pacientes de triagem de chamadas por telefone. Se o paciente precisar ser admitido, ela será informada de entrar diretamente no hospital onde um leito de internação já tenha sido organizado e onde o residente de chamada (por exemplo, eu) já tenha sido informado das preocupações do oncologista e dado um plano inicial e um workup. Os pacientes que precisam ser vistos com urgência, mas necessariamente admitidos, serão agendados para um mesmo dia ou próximo dia de encontro. Como cada médico do grupo conhece cada paciente (graças à conferência semanal de leucemia), mesmo que o provedor do paciente não tenha um local clínico disponível, o paciente pode ser visto por outro provedor.
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Então, por que meus pacientes de cuidados primários não recebem um atendimento tão bom quanto meus pacientes com leucemia? Não é que os médicos de cuidados primários são ruins e os médicos de leucemia são bons. Claramente não é tão simples. O reembolso em oncologia é maior do que na atenção primária e, em geral, a oncologia possui uma maior proporção de pacientes com seguro comercial e não segurados. Isso dá recursos oncológicos que os médicos de atenção primária só podem sonhar: serviços de laboratório ambulatorial, suítes de infusão intravenosa, enfermeiros de prática avançada e gerentes de casos dedicados. A oncologia também recebe um maior financiamento do NIH, que apóia a pesquisa de tratamentos novos e existentes e o financiamento de instituições filantrópicas e de caridade (pense "Live Strong" e consciência de câncer de mama). É também um campo mais abrangente que requer treinamento de companheirismo, em comparação com cuidados primários, que abrange três especialidades diferentes (medicina interna, pediatria e medicina familiar) e inclui estagiários em geral e subespecialidades. Mas parte disso é também cultural. Quando perguntei a um dos meus atendentes de leucemia para explicar por que havia tão poucas admissões de ER, sua resposta era que especialistas em leucemia observavam atendimento para pacientes internados e ambulatoriais como parte do mesmo contínuo de cuidados e assumiram a responsabilidade dos pacientes durante todo o ciclo de cuidados. Comparativamente, em medicina geral, atendimento ambulatorial e hospitalar são tratados de forma bastante separada, uma realidade que foi formalizada pelo crescente movimento hospitalista, no qual pacientes internados no hospital são atendidos por um grupo de médicos totalmente separados dos seus provedores ambulatoriais.
Como médicos de atenção primária, muitas vezes argumentamos que precisamos de mais recursos, melhores compensações e maior reembolso. Eu concordo em todas as frentes e, de fato, muitas das minhas observações acima apenas suportam essa noção. Mas acho que, mesmo com os recursos disponíveis, há muito o que podemos melhorar. Devemos nos tornar mais científicos em nossos métodos, mais integrados aos nossos cuidados e mais centrados no paciente em nossa abordagem. Não precisamos esperar a mudança em Washington para começar. Podemos começar examinando mais atentamente os nossos colegas e aprendendo com seus sucessos, começando (pelo menos na minha instituição) com leucemia. Isso fornecerá respostas úteis à questão importante de por que o atendimento de pacientes oncológicos parece ser melhor que o de pacientes com medicina geral. Ao sair do mundo da oncologia e retornar à medicina geral, não posso deixar de me fazer outra pergunta: o que aconteceria se meus pacientes de cuidados primários se beneficiaram dos mesmos sistemas de cuidados que meus pacientes em oncologia? Quanto melhor seria? Não tenho a certeza da resposta, mas, dado o que observei no mês passado, adoraria descobrir.
Copyright Shantanu Nundy, MD
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