Acima de tudo, podemos considerar os custos humanos?
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A chamada de conferência de uma hora da última segunda-feira (veja dois ensaios anteriores aqui) – em que três observações dos editores manuais de diagnóstico psiquiátrico tomaram mais de metade do tempo e seis dos 20 representantes dos consumidores convidados para a chamada foram autorizados a falar por menos do que dois minutos – revelou muita causa de alarme.
Descrevi por extenso algumas das preocupações com os procedimentos seguidos, pois os psiquiatras mais poderosos do mundo preparam a próxima edição do manual psiquiátrico, o Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais (DSM). [1] Aqui abordarei apenas algumas das inúmeras preocupações sobre o conteúdo provável. Vou começar com alguns que surgiram na teleconferência.
Dr. Darrel Regier, apresentado como o segundo comando do DSM-5, anunciou que sua edição seria organizada de forma diferente do que as edições anteriores. Por quê? Para refletir "o que aprendemos sobre o cérebro, o comportamento e a genética durante as últimas duas décadas". O exemplo que ele ofereceu é que eles planejam soltar o capítulo referente a distúrbios decorrentes da infância, infância e adolescência e, em vez disso, usar " Transtornos do desenvolvimento neurológico ". O objetivo:" chamar a atenção para vulnerabilidades subjacentes ".
É difícil saber por onde começar a resolver os problemas nessa decisão, incluindo a implicação de que muito conhecido sobre as vulnerabilidades subjacentes. Para começar, muito menos é conhecido sobre as relações entre o cérebro e as emoções, especialmente o sofrimento emocional, do que muitas pessoas acreditam. Mesmo quando as correlações são encontradas entre algo no cérebro e alguma emoção, humor ou comportamento, raramente podemos dizer se algo no cérebro levou ao último ou se o último levou a uma mudança no cérebro. Mesmo se soubéssemos muito sobre a direção do efeito causa, isso geralmente é lightyears longe de saber o que as mudanças (no comportamento, cérebro, produtos químicos, ou ambos) serão úteis e que levam sérios riscos de danos. Isso não impede os leigos e muitos cientistas de fazer reivindicações que vão além do que os dados provam. Em um estudo fascinante e importante, as pessoas que leram um relatório de pesquisa que incluiu uma ilustração de uma varredura cerebral foram mais propensas a aceitar as reivindicações no artigo, mesmo que pareciam difíceis de acreditar, do que se eles lidos o relatório idêntico com a imagem do cérebro omitido. [2]
Para evitar que este ensaio seja indevidamente técnico, refiro os leitores interessados em uma descrição detalhada de algumas das limitações mais importantes sobre o que pode ser concluído sobre as relações de comportamento cerebral com o Capítulo 7 de Pensar Criticamente sobre Pesquisa sobre Sexo e Gênero, [3] que se aplica à pesquisa não só sobre sexo e gênero, mas sobre o cérebro em geral.
Muitas vezes, é decepcionante ver quão acríticamente não só aqueles que compilam o DSM, mas também muitos outros psiquiatras, psicólogos e assistentes sociais que lêem a pesquisa relevante. Quanto mais eu trabalho neste campo, mais aprendo sobre as limitações do que é conhecido. É extremamente difícil fazer pesquisas iluminadoras sobre o comportamento humano por conta própria, dada a sua complexidade e as limitações éticas e práticas sobre o que podemos e não podemos manipular; é muito mais difícil tentar entender correlações, não importa a direcionalidade causa-efeito, entre comportamento e cérebro ou genética.
Aqueles que se preocupam com o sofrimento humano querem encontrar maneiras de ajudar. Isso, sem dúvida, explica em parte a pressa de pesquisadores, clínicos, sofredores, seus entes queridos e pessoas na mídia para acreditar que sabemos mais do que realmente fazemos. Neste contexto, foi surpreendente, mas encorajador, que os principais porta-vozes das empresas farmacêuticas anunciaram recentemente reduções drásticas dos investimentos em drogas psiquiátricas. Eles disseram que depois de muitas décadas de pesquisa, muito pouco ainda é entendido sobre o funcionamento do cérebro. Quando grandes empresas com grandes motivos de lucro reduziram as vacas em dinheiro como drogas psicotrópicas, precisamos tomar conhecimento.
O que estou dizendo aqui, no caso de você achar que estou batendo ao redor do arbusto, é que aqueles que orgulhosamente trompeam essa mudança estrutural nos capítulos do DSM não fizeram o pensamento crítico suficiente. Eles também não conseguiram aproveitar a compaixão que conheci alguns deles, pois essa mudança só pode aumentar a aura injustificada de precisão científica que envolve seu manual. E porque é injustificada, leva as pessoas que sofrem e seus entes queridos a colocar suas esperanças nos lugares errados.
Com relação a essa falta de pensamento crítico sobre pesquisa, continuo lembrando uma conversa que tive com um importante jogador da DSM em 1986. Ele e eu participamos de um debate na American Psychiatric Association sobre uma nova categoria que alguém havia pensado. No debate, me concentrei na má metodologia da pesquisa relacionada (a metodologia é uma das minhas áreas de especialização). Poucos dias depois, o telefone tocou na minha casa em Toronto, e foi que o psiquiatra chamou para dizer o quanto ele admirava a crítica de sua pesquisa. Perguntando se eu lhe enviaria uma cópia do que eu havia dito no debate, ele ressaltou: "Na escola de medicina, não nos ensinamos a fazer pesquisas ou a pensar sobre a pesquisa". Ele disse que esperava aprender com minhas papel. Gostaria de poder dizer-lhe que os currículos da faculdade de medicina geralmente melhoraram a esse respeito, mas eles não têm. E muitos médicos, bem-educados e inteligentes, embora sejam de outras maneiras, consideram-se também desprezados sobre o funcionamento do cérebro, genética ou drogas psiquiátricas, mesmo para tentar ler a pesquisa criticamente. Como resultado, muitos também acreditam nas manchetes – nas publicações médicas, outras publicações científicas ou populares – diga-lhes. E muitos também continuam a ouvir os representantes das empresas de medicamentos e equipamentos médicos.
A primeira pergunta de um representante do consumidor na conferência veio de um homem chamado (se eu ouvi corretamente) Ken Duckworth. Ele foi dito para representar a Aliança Nacional para os Doentes Mentais e perguntou o que estava acontecendo com a proposta de adicionar ao manual uma categoria chamada Síndrome de Psicose Atenuada (APS). Embora os advogados da proposta digam que, incluindo isso, permitirá a identificação precoce de pessoas que se tornarão psicóticas, os dados simplesmente não suportam essa afirmação, e o alarme sobre a aplicação de um rótulo que implica sérios problemas emocionais está em vias de surgir assim que A proposta foi anunciada. Ambos, bem respeitados profissionais e leigos compartilham o alarme. [4]
Regier respondeu a Duckworth dizendo que eles estão tentando encontrar 50 pacientes que "se qualificam para este diagnóstico" e os comparam a pessoas que foram classificadas em outras categorias consideradas como graves problemas, como esquizofrenia e transtornos de grande personalidade. Um dos muitos problemas importantes com esse estudo é o seguinte: os próprios autores do DSM realizaram pesquisas que mostram que existe um acordo notoriamente fraco entre dois clínicos sobre o diagnóstico a ser aplicado a um paciente. [5] Os estudos mostraram um acordo tão fraco que o absurdo de basear as decisões de tratamento no diagnóstico é aparente. Como um personagem diz na minha peça, CHAME-ME CRAZY, em uma cena chamada "Jargões Dueling": "Bem, se os terapeutas nem concordam com o que está errado com um paciente, onde você começa? Você escolhe o tratamento com base no diagnóstico do Dr. X ou no Dr. Y? Será que os terapeutas lutam? "Então, com este diagnóstico recém-cunhado de Síndrome de Psicose Atenuada, o que achamos que vamos aprender se compararmos as pessoas colocadas nessa categoria manufacturada com aqueles que foram colocados em outras categorias para as quais o inter-terapeuta o acordo é pobre? [6] Uma monografia inteira poderia ser escrita como uma crítica desse estudo.
Em resposta adicional à questão sobre a APS, um representante do DSM-5 (ele não se identificou nesse ponto, e não sabia o que ele era) fez um comentário relevante para muitos diagnósticos. Ele disse que "não há nenhuma razão para acreditar" que as pessoas dêem esse rótulo "serão medicados". No que diz respeito a essa categoria e a muitos outros, é instrutivo que a prescrição de medicamentos psiquiátricos para uma vasta gama de rótulos DSM tenha disparou nas últimas décadas e, apesar de algumas pessoas terem sido ajudadas por algumas dessas drogas, como o livro minuciosamente documentado de Robert L. Whitaker, Anatomy of a Epidemic [7] mostra, muito mais sofreram danos. De fato, a cabeça do DSM-IV, Allen Frances (seu blog da Psychology Today está cheio de preocupações sobre o DSM) mostrou-se bravamente com uma mea culpa sobre o excesso de diagnóstico maciço do transtorno bipolar após sua inclusão no DSM-IV. [8] Basta pensar como se sentiria diagnosticado com um diagnóstico de bola de cristal como APS, previsão sem base científica sua doom?
Somos convidados a acreditar que não há motivo para pensar que as pessoas diagnosticadas com APS seriam medicadas. Mas a medicação psiquiátrica é cada vez mais a primeira e, muitas vezes, tudo o que é oferecido para quase todos os diagnósticos nos dias de hoje.
Ontem, os editores do DSM-5 colocam suas últimas atualizações on-line em www.dsm5.org. Temo que, com base na teleconferência da última visita de segunda-feira e no último quarto de século que passei a estudar o mundo do manual psiquiátrico, seria decepcionante olhar para esse site. Agora, reuni minha coragem – bem, só um pouco, porque eu só conseguiria olhar para o topo da primeira página até agora – e fiquei desapontado, mas não me surpreendei com o que vi. Aqui no parágrafo 1 é a descrição surpreendentemente falsa de "Transtorno Dysphórico Premenstrual" (PMDD) como um transtorno "recém-proposto". Desde 1985, foi a invenção dessa categoria por dois psiquiatras do sexo masculino no topo da hierarquia do DSM que ajudaram a me levar ao estudo do diagnóstico psiquiátrico e, como o PMDD entrou na edição de 1987 e permaneceu lá para o próximo e atual um, alguém quer adivinhar por que eles chamariam isso de "recém-proposto"? E na página 1 do seu site público? Não devo começar aqui a escrever sobre os muitos problemas sérios com a categoria PMDD em si e as formas em que a política e o motivo de lucro determinaram o que aconteceu com isso, mas escrevi numerosos capítulos de livros e artigos de revistas, bem como populares peças sobre isso, [9] e eu posso abordá-lo aqui mais tarde.
Exorto os leitores, no entanto, a olhar para o site DSM e, se você for tão emocionado, deixar comentários lá e postar uma cópia no final deste ensaio.
Um editor de imprensa da universidade me pediu alguns anos atrás para escrever um livro sobre o DSM-5. Eu respeitosamente recusei o convite. Eu expliquei que depois de tentar fazer o trabalho acadêmico, a educação pública e a ação sobre os problemas com o diagnóstico psiquiátrico e os danos que resultaram disso, senti-me desmoralizado, mesmo pensando nisso. Ao longo dos anos, a empresa de diagnóstico apenas bolas de neve, e seus efeitos variam mais e prejudicam mais pessoas. Eu também expliquei que, se a história indicar o futuro, aqueles que não concordam com os autores do manual seriam amplamente ignorados, a evidência de danos às vidas humanas seria amplamente abandonada, e os autores, em última instância – até depois de solicitarem a entrada para dar a impressão de abertura para o debate e a vontade de olhar os fatos – coloque na próxima edição do manual o que quiser, e então se sentiria livre de deturpar o que preferisse. Eu disse que historicamente, eles iriam de uma maneira que tornaria impossível saber o que estavam fazendo a qualquer momento que eles não queriam que nós soubéssemos e que sua imersão em seu próprio mundo os ceguei ao terrível sofrimento daqueles cujo diagnóstico de vida tinha arruinado. [10] Não procurei aqueles que sofrem por causa do diagnóstico, mas de várias maneiras eles vieram até mim, e o conhecimento de seu sofrimento está sempre lá. A partir de agora, não vejo razão para pensar que o que eu disse a esse editor estava errado.
Exorto-vos a observar os Comentários que as pessoas publicaram após a Parte 1 e a Parte 2 do meu "O quê? Os psiquiatras agora definem a "abertura"? "Aqui. Eles são sinceros e interessantes, e eu quero responder a eles em um ensaio posterior, porque eles merecem atenção e pensamento.
[1] American Psychiatric Association. (1994). Diagnóstico e Manual Estatístico de Transtornos Mentais – IV. Washington, DC: American Psychiatric Association.
[2] M. Hutson. (2007). Neuro-realismo. New York Times. 9 de dezembro.
[3] Paula J. Caplan e Jeremy B. Caplan. (2009). Pesquisa moderna sobre diferenças de sexo no cérebro (Capítulo 7). Em Paula J. Caplan e Jeremy B. Caplan, Pensando criticamente sobre pesquisas sobre sexo e gênero. Boston: Pearson, pp. 58-64.
[4] Por exemplo, veja o Fórum de pesquisa sobre esquizofrenia, discussão ao vivo: a síndrome de risco para negócios com risco de psicose? http://www.schizophreniaforum.org/for/live/transcript.asp?liveID=68
[5] Paula J. Caplan. (1995). Eles dizem que você está louco: como os psiquiatras mais poderosos do mundo decidem quem é normal. Nova York: Addison-Wesley.
[6] Caplan, 1995.
[7] Robert L. Whitaker. (2010). Anatomia de uma epidemia. Coroa.
[8] [4] por exemplo, veja http://real-agenda.com/2011/01/26/mental-illness-is-impossible-to-define/
[9] Veja o índice de Caplan (1995) para obter muita informação sobre o debate e pesquisas relacionadas ao PMDD, bem como:
Paula J. Caplan; McCurdy-Myers, Joan; & Gans, Maureen. A "síndrome pré-menstrual" deve ser chamada de anormalidade psiquiátrica? Feminismo e Psicologia, 2, 1992, 27 44.
Paula J. Caplan; McCurdy-Myers, Joan; & Gans, Maureen. Responda ao comentário de Mary Brown Parlee sobre PMS e anormalidades psiquiátricas. Feminismo e Psicologia, 2, 1992, 109.
Paula J. Caplan. (2001). "Doença mental pré-menstrual": a verdade sobre Sarafem. The Network News, Rede Nacional de Saúde da Mulher, Washington, DCMay / June, pp. 1,5,7.
Paula J. Caplan. (2008). Patologizando seu período. Ms. Magazine. Verão, pp. 63-4.
Joan Chrisler e Paula J. Caplan. (2002). O estranho caso do Dr. Jekyll e da Sra. Hyde: Como o PMS se tornou um fenômeno cultural e um transtorno psiquiátrico. Revisão Anual da Sex Research 13, 274-306.
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[10] Veja psychdiagnosis.net para 53 histórias de pessoas cujas vidas foram arruinadas de diferentes maneiras pelo diagnóstico psiquiátrico
