A semântica desconcertante da anosognosia

Por que um fenômeno óbvio provocou controvérsia.

Se você já falou com uma pessoa que está experimentando ativamente um episódio de psicose, então você sabe que há uma chance razoável de que a pessoa não perceba que o que está vivenciando é o produto de uma doença. A psicose é uma deficiência no teste de realidade: os pacientes sofrem de alucinações e delírios, e as percepções e crenças que eles têm como resultado de sua doença são reais demais. E se você já tentou argumentar com alguém que está no meio de um episódio delirante, sabe que desafiar uma ilusão com a lógica geralmente é inútil. Uma ilusão é uma crença fixa, falsa e idiossincrática, muitas vezes incluindo elementos fortes de paranóia, e se apenas apontar por que essas crenças não são lógicas leva à sua cessação, então não foi realmente uma ilusão!

Não há controvérsia aqui. Pessoas com transtornos psicóticos às vezes não sabem que estão sofrendo de uma doença mental, e realmente não há nada para discutir. E ainda assim, a palavra “anosognosia” – significando que o paciente é incapaz de ver que ele está doente – é uma palavra carregada. Por que é que? Deixe-me falar um pouco sobre a história desta palavra e o significado político que ela assumiu.

Anosognosia é um termo que foi cunhado em 1914 por um neurologista húngaro chamado Joseph Babinsky. Babinsky notou que, às vezes, depois de um derrame, as pessoas não percebem seus déficits. Presume-se que isso seja resultado de alterações fisiopatológicas no cérebro e não do mecanismo psicológico de defesa da negação. Não há um achado anatômico preciso que preveja anosognosia: você não pode olhar para um paciente com anosognosia e dizer: “ah, a ressonância magnética mostrará uma lesão na área X do cérebro”. Embora certamente, alguns déficits sejam mais prováveis ​​de incluir anosognosia do que outros.

O psicólogo da Columbia, Xavier Amador, observou que essa incapacidade de avaliar que os sintomas psiquiátricos são o resultado de uma doença tem semelhanças notáveis ​​com a anosognosia observada em vítimas de acidente vascular cerebral. Ele usou o mesmo termo para descrever essa falta de consciência da doença em transtornos psicóticos, como transtorno bipolar e esquizofrenia, com o mesmo significado: a falta de consciência de que existe um processo de doença é o resultado de um processo patológico neuralmente mediado. e não o resultado do mecanismo de defesa psicológica da negação.

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A anosognosia após o AVC é a mesma que a anosognosia durante a psicose? Como não temos o mecanismo biológico preciso para qualquer um deles, é difícil dizer, e posso afirmar que isso realmente não importa. Em minha busca por uma resposta para isso, liguei para o escritório do falecido Dr. Oliver Saks, como ele descrevera anosognosia em seus estudos de caso populares. Disseram-me que ele não gostava de comentar sobre isso. Eu tentei o Dr. Solomon Snyder no Johns Hopkins, um renomado neurocientista. O Dr. Snyder me disse: “Na minha experiência pessoal, um número substancial de pacientes psiquiátricos carece de apreciação por estarem perturbados e merecerem a designação anosognosia. Nesse sentido, eles são semelhantes aos anosognomicos neurológicos. Seria tentador especular que dinâmicas cerebrais semelhantes fundamentam o problema em vítimas psiquiátricas e neurológicas. No entanto, não sabemos nada da disfunção neural fundamental para qualquer grupo de pacientes, por isso tudo permanece no reino da conjectura. ”

Clinicamente, o que acontece com esses pacientes quando a psicose desaparece? De minhas observações pessoais, vários resultados são vistos. Algumas pessoas chegam a perceber que estavam doentes durante o episódio psicótico e sua percepção é restaurada. Às vezes, isso tem um pouco de dúvida de que talvez essas coisas estranhas possam realmente estar acontecendo. Outras vezes, as pessoas simplesmente não se lembram de todos os eventos que ocorreram durante um dos episódios. Pode ter havido drogas ilícitas envolvidas, ou pode ter ocorrido períodos prolongados sem dormir e uma qualidade frenética em todo o episódio. Algumas pessoas tentarão explicar seu comportamento em termos que façam parecer compreensível e normal, ao mesmo tempo em que descartam a ideia de que alguma vez fizeram algo tão bizarro ou problemático como os outros possam sugerir. Portanto, essa falta de consciência de que o paciente está doente pode ir e vir com o tempo.

Como todos concordamos que as pessoas com transtornos psicóticos podem não estar cientes de que estão doentes, por que essa é uma área de controvérsia? Quer digamos, no exame do estado mental, que o paciente carece de discernimento ou o chamamos de anosognosia, tudo se resume a uma questão de semântica. De alguma forma, no entanto, a palavra anosognosia tornou-se politicamente carregada: quando alguém a usa, por extensão, passou a significar que eles são a favor da legislação para tornar mais fácil tratar os pacientes contra sua vontade.

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Uau! Como surgiu a idéia de que, se as pessoas não estão cientes de que estão doentes, podemos dar uma palavra especial e forçar os pacientes a fazer o tratamento que talvez não queiram? O termo anosognosia, como mencionado acima, implica que há uma base neural para esse comprometimento, que é como quando um paciente tem a doença de Alzheimer, um derrame ou qualquer outro distúrbio neurologicamente incapacitante, e nós tratamos sua doença biológica, com alguém fazendo decisões substituídas por eles. Em vez de ser uma questão de direitos civis, torna-se um problema de tratamento médico.

Há algo de errado com isso? Bem, nem sempre. Como um campo, os psiquiatras concordam que às vezes é necessário forçar medicamentos em alguém que é extremamente perigoso como resultado de sua doença. Mas a psicose é um estado atormentador, e algumas pessoas (não todas) com anosognosia ainda vão cumprir o tratamento e tomar remédios, mesmo quando não estão cientes de que estão doentes. É preciso esforço e engajamento por parte da equipe de tratamento, e me preocupo que, se atribuirmos à ideia de que pacientes com anosognosia não tomam medicamentos, corremos para tratá-los involuntariamente. Afinal, por que passar pelo trabalho de tentar engajar alguém quando você pode simplesmente forçá-lo a receber tratamento? E só para ficar claro, esse processo nem sempre é bonito; quando um paciente se recusa a cuidar, ele pode ser levado ao hospital algemado pela polícia, depois segurado por seguranças enquanto são injetados com medicamentos que não querem. É certamente uma situação a ser evitada. Do ponto de vista do psiquiatra, isso faz de nós os adversários das pessoas a quem servimos, e isso faz com que sejam dias muito longos.

Há pessoas que simplesmente não podem ser seduzidas a aceitar tratamento, que não têm discernimento de que estão doentes, mas que sofrem miseravelmente e representam um perigo para si mesmas ou para os outros? Sim, e às vezes realmente não há escolha.

Nem todos os pacientes gostam desse conceito de anosognosia: alguns acham que, se discordam de seu diagnóstico ou se opõem ao plano de tratamento, suas opiniões são desconsideradas como resultado da anosognosia. De fato, os diagnósticos psiquiátricos podem ser imprecisos, podem mudar com o tempo e pode haver fatores atenuantes.

Finalmente, deixe-me apontar uma outra questão com o uso de anosognosia como padrão para

Fonte: aliança cuidador anosognosia

Fonte: aliança cuidador anosognosia

tratamento involuntário. Os psiquiatras estão confortáveis ​​com um padrão de periculosidade para o tratamento involuntário, e isso inclui pessoas que são extremamente suicidas. Ao contrário daqueles com psicose, as pessoas que são suicidas como resultado de estarem deprimidas estão freqüentemente bem conscientes de que algo está errado com elas. Se mudarmos o padrão de tratamento involuntário para aplicar àqueles com anosognosia, onde isso nos deixa quando uma pessoa deprimida é vista no pronto-socorro e há um medo notável de que ele possa se matar? Nós dizemos que sua percepção está intacta, que ele sabe que está deprimido e está tomando sua própria decisão, e o deixou sair? Eu não sei qual é a resposta exata exata aqui, mas eu sei que é muito difícil deixar uma pessoa suicida ir embora.