Revendo Szasz: Mito, Metáfora e Equívoco

O famoso e controverso psiquiatra rejeitou a doença mental.

Nenhuma figura na história da psiquiatria americana provou ser mais controversa – e talvez mais incompreendida – do que o falecido Thomas Szasz. Mais conhecido por seu clássico de 1961, O Mito da Doença Mental: Fundamentos de uma Teoria da Conduta Pessoal, Szasz foi um prolífico escritor de 35 livros e inúmeros artigos, publicando até sua morte aos 92 anos de idade em 2012. Ele serviu todo o seu trabalho. Carreira como professor de psiquiatria na Universidade Estadual de Nova York Upstate Medical Center, em Syracuse, foi homenageado como um distinto membro vitalício da Associação Americana de Psiquiatria, e uma vez foi o psiquiatra mais conhecido na América.

Thomas S. Szasz, MD, em seu seminário de 90 anos em Londres.

Fonte: Jennyphotos, usada com permissão

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Este ensaio é uma tentativa de elucidar algumas das principais disputas de Szasz em relação à doença mental, identificar alguns dos equívocos comuns sobre Szasz e suas idéias, e oferecer algumas reflexões pessoais sobre a ideologia e a psicoterapia de Szasz. Escrevi e ensinei Szasz por vários anos e mantive uma prática particular em tempo integral de psicanálise contratual, informada, em parte, pelas contribuições de Szasz. Eu tive correspondência pessoal com o Dr. Szasz durante meu treinamento de pós-graduação e mantive contato com ele no início da minha carreira.

As idéias de Szasz sobre psiquiatria e doença mental podem ser resumidas da seguinte maneira. Primeiro, a doença mental é uma metáfora para os problemas humanos na vida expressos como “sintomas” através de uma protolinguagem somática. Não há testes biológicos para doenças mentais; Assim, a doença mental não é doença no sentido literal. Em segundo lugar, segue-se que se a doença mental não é uma doença literal, então as pessoas não devem ser privadas de liberdade e responsabilidade em nome da doença mental. Szasz se opôs a todas as formas de tratamento involuntário e à defesa da insanidade. Sociologicamente, ele via a psiquiatria como um mecanismo sancionado pelo Estado de controle social e uma ameaça onipotente à liberdade civil. Ele denominou essa associação entre governo e psiquiatria “O Estado Terapêutico”.

É importante notar que as opiniões de Szasz sobre a psiquiatria foram influenciadas por sua ideologia política libertária, formada como uma criança que cresceu na era nazista de Budapeste. Durante sua residência em psiquiatria e depois durante seu treinamento psicanalítico, Szasz evitou todo contato com pacientes psiquiátricos involuntários. Ele nunca internou um paciente involuntariamente no hospital e nunca receitou uma droga psiquiátrica. Moralmente oposto à coerção na psiquiatria, Szasz manteve uma prática privada de psicanálise, onde praticou o que chamou de “psicoterapia autônoma”, delineada em seu livro de 1965, The Ethics of Psychoanalysis .

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Szasz escreveu seus primeiros escritos numa época em que mais de meio milhão de americanos estavam trancados em hospitais psiquiátricos – muitos deles para a vida toda. Abusos de compromisso psiquiátrico eram comuns. As liberdades civis básicas de pacientes mentais foram negadas. Essas realidades levaram Szasz, junto com George Alexander e o sociólogo Erving Goffman, a formar em 1970 uma organização chamada Associação Americana para a Abolição da Hospitalização Mental Involuntária.

Os historiadores da psiquiatria observam que o trabalho inicial de Szasz, em parte, levou à desinstitucionalização em massa de pacientes psiquiátricos nas décadas de 1960 e 1970 e a um reconhecimento legal mais amplo de seus direitos e liberdades civis.

Também deve ser notado que Thomas Szasz foi o primeiro psiquiatra americano a falar contra a classificação da homossexualidade como um transtorno mental, e embora seja Robert Spitzer que é frequentemente creditado com a remoção da homossexualidade da DSM, foi Szasz quem inicialmente desafiou a medicalização da sexualidade humana pela psiquiatria quase 20 anos antes.

Embora muito tenha sido escrito sobre Szasz nos círculos acadêmicos e anti-psiquiátricos predominantes, os equívocos são abundantes, particularmente no que se refere à visão de Szasz sobre a natureza da doença mental. Espera-se que uma investigação dessas idéias traga algum ponto em comum e elucide as contribuições que Szasz ofereceu ao campo durante um período de mais de 50 anos. Eu então oferecerei alguns desafios e reflexões pessoais como um psicanalista praticante.

Szasz é freqüentemente acusado de ter negado a realidade dos sintomas mentais, mas uma leitura cuidadosa de suas obras revela que isso é uma descaracterização. Embora Szasz não tenha visto os sintomas psiquiátricos como algo que acontece a uma pessoa, como na doença física, ele reconheceu que eles podem causar um grande sofrimento – mesmo que estejam sendo motivados pelas próprias motivações da pessoa. Suas idéias nesse sentido eram bastante semelhantes às de Freud, que afirmava que os sintomas psiquiátricos resultam de conflitos psicológicos subjacentes e muitas vezes se manifestam simbolicamente como meio de comunicação. O que Freud chamou de “inconsciente”, Szasz denominou “não reconhecido”. De fato, Szasz (1965) sustentou que sua “psicoterapia autônoma” era uma expansão e refinamento da visão original de Freud para a psicanálise.

A crença de Szasz em um livre-arbítrio completo – mesmo em pacientes considerados mentalmente doentes – levou-o a conceituar a doença mental como resultante de motivações internas não reconhecidas. Essa crença é expressa de forma mais eloqüente em sua declaração: “As pessoas costumam dizer que essa ou aquela pessoa ainda não se encontrou. Mas o eu não é algo que se encontra; é algo que alguém cria ”(Szasz, 1973, p. 49).

Os pacientes psiquiátricos, incapazes de se expressarem por meios convencionais, recorrem a uma “protolinguagem somática” que é interpretada pelos psiquiatras como “sintomas da doença mental”. A metáfora da doença mental é literalizada, e diz-se que o paciente sofre de doença do sistema nervoso, apesar de nenhuma anormalidade histopatológica ou fisiopatológica ter sido consistentemente demonstrada em pacientes considerados mentalmente doentes.

Para tratar uma pessoa que sofre de doença mental, a autodeterminação do paciente deve ser apoiada e expandida. Como a característica definidora de todo transtorno mental é a perda de um senso de controle, o tratamento deve se concentrar no restabelecimento da autonomia do paciente. Para Szasz, isso não poderia ser alcançado aceitando-se o controle da vida do paciente ou de seu comportamento – mesmo nos casos em que o paciente representa uma ameaça de perigo para si mesmo ou para os outros. De fato, esta é a premissa básica da versão de psicoterapia de Szasz – o paciente permanece responsável por si mesmo em todos os momentos.

A aplicação de princípios teóricos de jogos por Szasz ao tratamento da doença mental tem semelhança com a abordagem avançada pelo psiquiatra Eric Berne, autor, mais famoso, do best-seller de 1964 Games People Play. De fato, Berne cita Szasz favoravelmente nesse livro clássico. Escrevi em outro lugar sobre a sobreposição entre a análise transacional de Berne e a psicanálise contratual de Szasz (ver Ruffalo, 2017).

Enquanto Szasz afirmou que os transtornos mentais são apenas doenças metafóricas, ele nunca fechou totalmente a porta para a possibilidade de que um dia a origem biológica de um transtorno mental se tornasse conhecida. No entanto, ele insistiu que uma vez que a origem física de um transtorno mental se torna conhecida, ele deixa de ser um transtorno mental e, em vez disso, passa a ser classificado como doença neurológica. Para Szasz, privar alguém de liberdade por uma suposta doença equivale à prisão.

Isso nos leva à possibilidade teórica de que o que é chamado de esquizofrenia – por exemplo – é causado por uma doença fisiológica do cérebro ainda a ser descoberta. Szasz (1976) chamou a esquizofrenia de “símbolo sagrado” da psiquiatria porque a via como uma justificativa post-hoc, moral e filosoficamente, tanto para o uso do tratamento involuntário quanto para a classificação da psiquiatria como um ramo da medicina. Se a esquizofrenia, hipoteticamente, é uma doença do cérebro, isso justificaria o tratamento involuntário? Além disso, uma entidade só se torna doença quando sua fisiopatologia se torna conhecida?

Szasz sustentou ao longo de sua carreira que mesmo que a esquizofrenia fosse uma doença cerebral, isso não negaria seu argumento sobre a natureza metafórica da doença mental e também não justificaria tratamento involuntário – uma vez que pacientes com doenças neurológicas, como a doença de Parkinson, não pode legalmente ser tratado contra a sua vontade.

Mas o psiquiatra Ronald Pies, um estudante de Szasz na década de 1980 e agora professor nos departamentos de psiquiatria da SUNY Upstate e da Tufts, argumenta que as alegações de Szasz a respeito da doença mental se baseiam em vários erros conceituais. Pies (1979) afirma que Szasz equivoca erroneamente a metaforicidade com a falsidade. Simplesmente porque algo é descrito usando uma metáfora, não se segue logicamente que é uma representação imprecisa do estado de coisas no mundo. Se a doença mental é de fato uma metáfora – e Pies não acha que seja -, a pessoa que está mentalmente doente pode estar doente no sentido literal .

Pies (1979) também aponta que a alegação de Szasz de que doenças mentais e doenças cerebrais são categorias excludentes contradiz a realidade médica. Muitas doenças neurológicas se manifestam com sintomas mentais, e alguns distúrbios mentais, como a doença de Alzheimer, têm neuropatologia conhecida, mas permanecem classificados como doenças psiquiátricas. A descoberta de que todos os transtornos mentais são realmente doenças cerebrais não eliminaria a categoria “psicopatologia”, nem descartaria o uso da psicoterapia ou a adequação do termo “doença mental”.

Além disso, Pies argumentou que a posição de Szasz sobre o significado de “doença” resultou de uma má interpretação e mal-entendido do trabalho do patologista alemão Rudolf Virchow, a quem Szasz citou com frequência. Embora Virchow certamente tenha visto as lesões e a patologia celular como a base de doenças específicas, não está claro que ele tenha visto tal patologia como equacionar a doença no sentido mais amplo e conceitual. Para ter certeza, Virchow via a doença como afligindo pessoas e não simplesmente corpos (Pies, 1979).

O brilhantismo de Szasz reside em ele apontar as muitas pretensões da psiquiatria, o risco do diagnóstico psiquiátrico como uma arma interpessoal e política, e em sua aplicação dos princípios teóricos do jogo à psicoterapia. Ninguém na história da psiquiatria defendeu mais incansavelmente as liberdades civis dos doentes mentais e ninguém desafiou a sabedoria psiquiátrica convencional (muitas vezes mal direcionada) com mais habilidade do que Thomas Szasz.

Quando a psiquiatria é praticada consensualmente, como quase sempre acontece, ela pode fazer muito bem. Ao contrário de alguns outros associados ao chamado movimento anti-psiquiátrico (que Szasz perpetuamente negou), Szasz nunca tentou banir psiquiatria ou tratamento psiquiátrico. Em vez disso, ele acreditava que as pessoas deveriam permanecer livres para procurar qualquer ajuda que desejassem.

Mas o foco inabalável de Szasz na autonomia e autodeterminação dos pacientes psiquiátricos pode ter paradoxalmente a privação de sua liberdade. Em vez de meio milhão em hospitais psiquiátricos estatais, agora temos 350.000 doentes mentais na prisão e 250.000 desabrigados – a maioria deles não consegue obter ajuda decente, mesmo que eles queiram. E a pesquisa crescente sobre a fisiopatologia do transtorno mental grave apresenta um quadro mais complexo do que Szasz deixou transparecer.

Sessenta anos atrás, Thomas Szasz fez a profissão – e o mundo – um grande serviço, apontando os graves abusos de poder perpetrados em nome do tratamento psiquiátrico. Sua influência no tratamento humano dos doentes mentais mudou para sempre a paisagem da psiquiatria norte-americana. Mas suas afirmações sobre a natureza da doença mental parecem basear-se em pressupostos lógicos e epistemológicos falhos. Eles certamente parecem contrariar a realidade clínica.

Referências

Pies, RW (1979). Sobre mitos e contra-mitos: Mais sobre as falácias szaszianas. Arquivos da psiquiatria geral, 36 (2), 139-144.

Ruffalo, ML (2017). O significado da doença mental. Revista Internacional de Psicologia Existencial e Psicoterapia, 7 (1). Publicado on-line em 25 de abril de 2018. Obtido em http://journal.existentialpsychology.org/index.php/ExPsy/article/view/217

Szasz, TS (1961). O mito da doença mental: fundamentos de uma teoria da conduta pessoal. Nova York, NY: Harper and Row.

Szasz, TS (1965). A ética da psicanálise: a teoria e o método da psicoterapia autônoma. Nova York, NY: Livros Básicos.

Szasz, TS (1973). O segundo pecado. Nova York, NY: Anchor Press.

Szasz, TS (1976). Esquizofrenia: o símbolo sagrado da psiquiatria. Syracuse, NY: Syracuse University Press.