Sempre detive o tratamento psiquiátrico involuntário. É humilhante para a dignidade humana, sujeito a abusos e extremamente desagradável para experimentar e recomendar. Mas há raros momentos em que pressionar alguém para o tratamento torna-se o menor mal, preferível aos riscos de suicídio, violência, prisão ou sem abrigo.
Minhas primeiras experiências em psiquiatria ocorreram há cinquenta anos, num momento em que 650 mil pacientes foram armazenados em hospitais psiquiátricos, descritos com precisão como "poços de cobras". Eu admirei muito Tom Szasz por chamar isso e lutar para libertar os pacientes da escravidão. Alguns dos meus primeiros escritos foram dirigidos contra o paternalismo psiquiátrico – enfatizando, em vez disso, o grande valor de provocar preferências dos pacientes e de negociar, em vez de ditar, seus planos de tratamento. E, em muitos anos de trabalho na sala de emergência, meu instinto quase sempre estava do lado de tomar riscos razoáveis - deixando a maioria das pessoas ir quando insistiam, em vez de jogar com segurança, forçando-os a uma internação hospitalar.
Mas existem exceções – pessoas com doenças mentais graves e crônicas que são um perigo permanente, claro e presente para o eu, a família e / ou o público, mas que não têm a visão ou a vontade para obter a ajuda necessária para reduzir o que de outra forma um risco inaceitável.
Como conseguimos um equilíbrio equitativo entre os valores às vezes concorrentes de liberdade e segurança?
O compromisso involuntário para hospitais psiquiátricos em pacientes internados tornou-se muito incomum nos EUA porque quase todos os hospitais psiquiátricos foram fechados (90%, compreendendo 600 mil camas nos últimos 50 anos). Completamente não por coincidência, a falha concomitante para fornecer tratamento comunitário adequado e habitação resultou em um equivalente a 600.000 pessoas com doença mental grave sendo alojados em cadeias ou deixados sem-teto na rua. Esta negligência tornou os Estados Unidos para muitas pessoas o pior lugar no mundo a ter uma doença mental grave. https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201512/worlds-best-an…
Quarenta e seis estados adotaram estatutos do Tratamento Ambulatório Assistido (AOT) na tentativa de melhorar a vida dos doentes graves e também reduzir o risco entre aqueles que estão em maior risco se sua doença mental grave não for tratada. O tratamento ordenado pelo tribunal é aplicado apenas raramente e apenas para pessoas que atendem critérios legais rigorosos de risco e falta de percepção.
Eu escrevo sobre essa questão agora em resposta a um artigo recente de Barnes e Badre: "A evidência é bastante forte para garantir o uso de antipsicóticos de longo prazo no tratamento compulsório ambulatorial?"
http://ps.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/appi.ps.201500408
Esses autores argumentam contra o uso de medicação involuntária em programas de AOT, porque a literatura existente é insuficiente para provar eficácia a longo prazo além de um ano. Os Drs Barnes e Badre confundiram dois problemas não relacionados: o risco / benefício do uso antipsicótico de longo prazo com seu uso em programas AOT de curto prazo.
A duração do tratamento obrigatório pelo tribunal é geralmente breve. Em 22 estados, os pedidos iniciais do AOT são limitados a 90 dias ou menos; em 15 outros, eles são limitados a 180 dias ou menos; e mesmo com renovações, 35 estados permitem pedidos até um máximo de um ano. No estado de Nova York, 45% dos pedidos não são renovados no final de 6 meses. Apenas 39% permanecem no programa por mais de um ano e apenas 25% por mais de 30 meses.
http://bi.omh.ny.gov/aot/statistics?p=court-order-renewals
A maioria das pessoas em AOT converte-se com sucesso em tratamento voluntário dentro de um ano. Muitos que foram infelizes quando originalmente foram ordenados para atendimento ambulatorial, depois se sentiram agradecidos depois de terem sido ajudados por ele. Os estudos mostram que o AOT melhora os sintomas e o funcionamento e reduz as internações, detenções e violência.
http://dhmh.maryland.gov/bhd/Documents/Morrissey_OPC_Final_Report_%20110413(1).pdf
O argumento de Barnes / Badre sobre a falta de literatura que apóia o tratamento antipsicótico de longo prazo não se aplica à maioria das pessoas que estão em AOT apenas em curto prazo. Tem mais relevância para os 25% ou mais dos casos em que o tribunal mandatado para tratamento ambulatorial é prorrogado por um longo período de tempo. Como é impossível estender estudos controlados por placebo por períodos indeterminados, provavelmente nunca teremos provas conclusivas sobre riscos de longo prazo versus benefícios de medicamentos antipsicóticos. Mas, a curto prazo, os ensaios clínicos randomizados mostram inequivocamente que o medicamento antipsicótico reduz drasticamente as taxas de recaídas durante o primeiro ano após um episódio. http://m.huffpost.com/us/entry/setting-the-record-straig_23_b_9243828.html
Para pessoas com antecedentes de recidivas graves, persistentes e perigosas, os riscos reais de medicamentos antipsicóticos são muitas vezes superados pelo benefício substancial. Proteger a liberdade individual é um grande bem social. Mas proteger a segurança pessoal e pública é um bem social igualmente convincente. Não é um presente para um indivíduo psicótico proteger sua liberdade de recusar o tratamento muito necessário, se a conseqüência imediata é prejudicar a si mesmo ou a outros, ou acabar na prisão por um crime de nuissance, ou ser deixado à mão e desabrigado. O tratamento exigido pelo tribunal é geralmente curto, seus benefícios são muitas vezes longos.
As leis AOT oferecem reconhecimento legal e proteção do direito do paciente de recusar o tratamento, mas estipulam que esse direito não é absoluto. O tratamento obrigatório é permitido por períodos específicos, geralmente breves, apenas quando o julgamento dos pacientes é severamente e manifestamente prejudicado e quando seu tratamento recusado resultará em terríveis conseqüências. Os riscos da doença devem ser muito grandes e devem claramente exceder os riscos consideráveis que representam os medicamentos antipsicóticos.
Infelizmente, o tratamento forçado tornou-se uma questão polarizadora que muitas vezes é discutida em termos ideológicos, como se houvesse uma resposta certa universal. Na minha experiência, as pessoas que parecem diferir em teoria concordam muito mais na prática ao discutir as especificidades de qualquer situação.
Eleanor Longden de Hearing Voices e eu tivemos experiências muito diferentes de psiquiatria, mas concordamos completamente com uma abordagem de senso comum que coloca o valor mais alto na tomada de decisão livre, exceto nas circunstâncias mais extremas, quando tal liberdade pode levar ao desastre.
http://m.huffpost.com/us/entry/when-is-it-justified-to-f_b_4038218.html