Eu escrevi dois blogs anteriores argumentando fortemente contra uma sugestão do DSM5 que tornaria muito mais fácil o diagnóstico de transtorno depressivo maior naqueles que estão sofrendo após a perda de um ente querido. Drs. Ronald Pies e Sidney Zisook forneceram duas réplicas extremamente bem fundamentadas – reunindo todos os melhores motivos para remover a exclusão de duelo de transtorno depressivo maior (MDD) (veja a resposta detalhada ao meu blog anterior e também seus comentários no site do Psychiatric Times). Mas ainda há uma série de contra-argumentos que acredito serem suficientemente convincentes para desqualificar claramente essa sugestão para o DSM5.
Drs Pies e Zisook concordam que o requisito de DSM de apenas 2 semanas para o período de duração de um episódio depressivo maior é muito curto. Eles prefeririam ser estendidos para
3-4 semanas para ajudar a evitar o problema com excesso de diagnóstico. Concordo completamente que exigir 4 semanas faz muito sentido para todas as depressões mais leves. O limiar curto de duas semanas é especialmente problemático entre os enlutados – a única maneira de fazer sentido diagnosticar MDD durante o luto seria se os sintomas fossem de intensidade moderada a grave ou durar pelo menos um mês ou uma recorrência de doença depressiva anterior.
Mas os Drs P e Z também admitem que a mudança desejada para alongar a duração do MDD não acontecerá no DSM5. Quando colocamos esses dois pontos juntos (ou seja, a necessidade de uma exigência de duração mais longa do MDD e que isso não será incluído no DSM5), Drs. P e Z devem admitir que (mesmo por seu próprio cálculo) a remoção da exclusão do falecimento na presença do requisito de duração de duração de 2 semanas demais necessariamente resultará em excesso de diagnóstico. Não podemos esperar por algum futuro DSM para corrigir o fato de que já é muito fácil obter um diagnóstico de MDD e que a mudança sugerida na exclusão do luto agravaria ainda mais este grave problema.
O sobrediagnóstico seria um grande problema? Os Drs P e Z prevêem, com base em um estudo, que o MDD não será diagnosticado com muita freqüência no despedido. Com base na minha experiência no DSM IV, estou muito mais preocupado. Nossos ensaios de campo cuidadosos sobre as mudanças de DSM4 sugeridas para transtorno de déficit de atenção e autismo demonstraram de forma convincente que nem aumentaria dramaticamente as taxas de prevalência – mas as "epidemias" de ambos seguiram logo. Certamente, é impossível prever, com qualquer precisão, o impacto das mudanças sugeridas no diagnóstico de MDD nos enlutados, mas é necessário um grande cuidado, especialmente porque o falecimento se tornaria um novo alvo convidando para o marketing de empresas farmacêuticas.
Quais são as implicações para o tratamento? Os Drs P e Z sugerem que o sobre-diagnóstico não causaria grandes problemas. Seus planos de tratamento inicial para a maioria dos autores de "MDD" recém-diagnosticados geralmente não incluem medicação e será útil para esses indivíduos estarem sob os cuidados do sistema de saúde mental. Isso é problemático de duas maneiras. Em primeiro lugar, seria ingênuo extrapolar de sua prática especializada para o que acontecerá na vida real. Como especialistas mundiais em luto, os Drs P e Z comandam nossa confiança total se fossem fazer o diagnóstico e o tratamento sob qualquer sistema de diagnóstico. No entanto, a configuração para diagnosticar e tratar MDD entre os enlutados geralmente será uma consulta de sete minutos com um médico de atenção primária que não é um especialista em duelo. A terapia cognitiva não está amplamente disponível e não tem suporte promocional – a medicação é facilmente disponível e fortemente comercializada. Segue-se, como o dia segue a noite, que, no mundo real, a maioria dos que estão mal diagnosticados receberá medicação desnecessária, não possivelmente terapia cognitiva útil.
Depois, há a análise de custo / benefício da inscrição de reclamantes no sistema de saúde mental. Esta é, sem dúvida, uma boa idéia para aqueles com sintomas graves ou arriscados. Mas acho que é, sem dúvida, uma má ideia para a grande maioria dos agravos que sofrem 2 semanas de sintomas depressivos leves que são perfeitamente compatíveis com o sofrimento normal. A medicalização de sua reação e o tratamento com remédio reduz a dignidade da vida perdida e do coração quebrado deixado para trás. A maioria dessas pessoas se recuperará bem sem interferências médicas e deve ter seus sentimentos respeitados e normalizados.
Claro, existem alguns queixosos que têm sintomas mais severos ou duradouros que realmente requerem atenção médica. Mas os Drs P e Z estão tentando resolver o que me parece ser um problema naquela situação mais urgente. O DSM IV já inclui uma disposição que permite o diagnóstico de MDD durante o período de luto sempre que os sintomas são suficientemente graves para justificar diagnóstico e tratamento imediatos. O Critério E na definição do DSM IV encoraja o diagnóstico de MDD dentro de 2 meses se o luto for "caracterizado por comprometimento funcional marcado, preocupação mórbida com inutilidade, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardamento psicótico". Isso abrange a preocupação P e Z sobre pessoas desaparecidas que realmente precisam de tratamento imediato para seus sintomas graves e arriscados. Ao mesmo tempo, ele protege contra o risco de sobre-diagnóstico de MDD entre a pessoa média com os sintomas depressivos moderados esperados médios de dor normal. Se os Drs P e Z preferirem alterar ou adicionar sintomas a esta lista (talvez alguns dos que foram descritos para a melancolia ou para o duelo complicado), isso seria muito mais seguro do que abrir as comportas da maneira que sugeriram.
Os Drs P e Z esperam que quaisquer problemas criados por seus critérios afugentados sugeridos possam ser tratados pela educação. Isso também é ingênuo. No mundo real, a maior parte da "educação" sobre o luto será financiada por empresas farmacêuticas.
Então, em resumo, acredito que os Drs Pies e Zisook estão tentando resolver um problema não-problemático (a necessidade de diagnosticar os deprimidos severamente deprimidos, já permitido no DSM IV) com uma sugestão que criará seu próprio conjunto de problemas sérios e novos com sobrediagnóstico.
Um último lado: eu acredito que este tipo de debate risco / benefício deve informar todas as mudanças sugeridas para o DSM5. Até agora, a Força-Tarefa do DSM5 se recusou a se envolver dessa maneira e devemos agradecer aos Drs Pies e Zisook por terem levado a luva e apresentar seus argumentos com tanta habilidade.
