O “desfalecimento do caos” da caquexia do câncer

Definhando: as conseqüências mortais da fadiga e emagrecimento.

Peça do jogo com signo do zodíaco de Câncer, meados do século XII, França. Símbolo associado a tumores – veias inchadas, como membros de caranguejo

Fonte: Metropolitan Museum of Art, NYC, Domínio Público. Crédito: Pfeiffer Fund, 2012

“Eu não tenho um corpo. Eu sou um corpo ”, escreveu Christopher Hitchens, diagnosticado com câncer de esôfago e tendo perdido 14 quilos que nenhuma quantidade de alimentação por sonda poderia corrigir, em seu livro de memórias final, Mortalidade. (2014) W alking para a geladeira tornou-se “como uma marcha forçada”. Ele continuou: “Você perde peso, mas o câncer não está interessado em sua flacidez. Ele quer o seu músculo. ”Com brutalidade implacável, seu câncer lhe deu“ náuseas no estômago vazio ”e a“ cruz dupla de sentir fome aguda enquanto temendo até mesmo o cheiro de comida ”. Da mesma forma, Dr. Paul Kalanithi , neurocirurgião e ele próprio morrendo de câncer de pulmão no estágio IV, escreveu, em seu livro When Breath Becomes Air (2016), como sofria de um “cansaço profundo” depois da quimioterapia e sentia “murchado”: ​​“Eu podia ver meus ossos contra minha pele, uma radiografia viva.

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Emaciada juventude, Bronze, primeiro século aC / 1º AD. Aqueles com caquexia apresentam fraqueza e aparência “murcha”.

Fonte: Dumbarton Oaks Collections, Washington, DC. usado com permissão para trabalho acadêmico

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Estas são descrições de caquexia do câncer – do grego para “má condição”. A caquexia provoca um desperdício do corpo e resulta de um desequilíbrio dos processos anabólicos e catabólicos do corpo. Pode ocorrer em outras doenças crônicas debilitantes, como a AIDS, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e doença cardíaca (Penet e Bhujwalla, Cancer Journal , 2015), mas está associada mais comumente ao câncer avançado, onde afeta de 60 a 80. por cento dos pacientes e está “diretamente implicado” em 20 por cento das “mortes espetacularmente miseráveis” (Sontag, Illness as Metaphor , 1989) de câncer. (Vaitkus e Celi, Biologia Experimental e Medicina , 2017) Metade de todas as mortes por câncer em todo o mundo – cerca de 8,2 milhões por ano – é atribuída a cânceres (pâncreas, esôfago, pulmonar, hepático, colorretal) mais frequentemente associados à caquexia. (Baracos et al, Nature Reviews , 2018) Quase qualquer tipo de câncer, no entanto, pode estar associado à caquexia. (Vaitkus e Celi, 2017)

Tem havido muitas definições de caquexia ao longo dos anos, mas a comumente, mas ainda não universalmente usada agora, foi delineada por Fearon e colegas ( Lancet Oncology , 2011): uma síndrome multifatorial definida pela perda contínua de músculo esquelético com ou sem acompanhamento perda de gordura que não pode ser revertida pelo suporte nutricional convencional e pode levar a comprometimento funcional progressivo. Essencialmente, a caquexia cria o que alguns pesquisadores chamam de desordem metabólica. (Tsoli e Robertson, Trends in Endocrinology and Metabolism , 2013) Com a fadiga e anorexia associadas, ou seja, redução da ingestão de alimentos, um paciente pode experimentar um declínio dramático, tanto física quanto psicologicamente, em sua qualidade de vida. Vários fatores podem levar à anorexia, incluindo náuseas, alterações no paladar e no olfato, obstrução gastrintestinal, má absorção, vômitos, diarréia, efeitos da quimioterapia e até ansiedade e depressão. (Ryan et al., Proceedings of the Nutrition Society , 2016) Além disso, a anorexia pode ser causada por substâncias liberadas pelos tumores, ou seja, citocinas pró-inflamatórias, às vezes chamadas de “tumorkines” (Tsoli e Robertson, 2013), como interleucina 1 ou 6 e fator de necrose tumoral alfa, entre muitos outros. Alguns tumores afetam diretamente o metabolismo do zinco, com efeitos negativos na ingestão de alimentos. (Ezeoke e Morley, Journal of Cachexia, Sarcopenia e Muscle, 2015)

Salvador Dali, “Cancer”, de “Signs of the Zodiac”, 1967, litografias de guaches originais. A “licença poética” de Dali – parece mais uma lagosta!

Fonte: Coleção do Museu Dali, São Petersburgo, Fl. usado com permissão generosa. Copyright Salvador Dali. Fundacio Gala-Salvador Dali (Sociedade dos Direitos dos Artistas), 2018

Fearon et al (2011) observaram que a caquexia pode ocorrer em um continuum, e representa “um espectro de condições”. (Ryan et al, 2016) Às vezes, perda de peso “substancial” não intencional ocorre antes mesmo do diagnóstico de câncer em uma síndrome pré-caquexia , com sinais clínicos e metabólicos precoces, incluindo intolerância à glicose, anemia e inflamação geral. Se a caquexia refratária se desenvolve, muitas vezes há uma expectativa de vida de menos de 3 meses. Os mecanismos envolvidos que levam à mortalidade incluem arritmia cardíaca, desequilíbrio eletrolítico, dificuldades respiratórias devido à fraqueza muscular, pneumonia por aspiração, sepse, etc. (Baracos et al, 2018)

Pintor austríaco Egon Schiele, “Nude Self-Portrait, Grimacing”, 1910, Museu Albertina, Viena. .

Fonte: Wikimedia Commons / domínio público

O risco de progressão pode variar de um paciente para outro (e alguns pacientes são geneticamente mais resistentes ao desenvolvimento de caquexia do que outros) e pode depender do tipo de câncer, estágio, tempo de diagnóstico, composição corporal, presença de inflamação sistêmica, redução alimentos, particularmente proteína, ingestão e até mesmo o microbioma intestinal. (Loumaye e Thissen, Clinical Biochemistry , 2017) Os pesquisadores questionam se toda a caquexia é a mesma porque a caquexia pode se desenvolver a partir de mecanismos específicos da doença, específicos do tratamento ou específicos do tecido. (Kays et al, Journal ofCacaxxia, Sarcopenia and Muscle , 2018) Outros aspectos associados ao diagnóstico incluem uma perda de peso não intencional superior a 5% em seis meses ou um índice de massa corporal (IMC) inferior a 20 kg / m . ² Fearon et al, 2011, porém, enfatizam que os clínicos não devem se concentrar apenas na perda de peso, mas sim na sarcopenia , ou seja, perda de massa muscular, com redução da massa muscular e perda de força. Além disso, com a perda de massa muscular , os pacientes ficam mais suscetíveis aos efeitos tóxicos do tratamento, com a possibilidade de estarem “com overdose”.

Mestre do Reno Superior, “Os Amantes Mortos, Morte e Luxúria”, século XVI.

Fonte: Musée du Strasbourg, Domínio Público

A detecção da caquexia, no entanto, pode ser difícil, porque a massa muscular pode variar consideravelmente entre as populações, e não há nenhum biomarcador (até o momento) que seja altamente específico para detectar a perda de massa muscular esquelética. (Loumaye e Thissen, 2017) Além disso, o IMC não é uma medida precisa da composição corporal e não mede o músculo: pessoas com o mesmo IMC podem ter composições corporais muito diferentes. (Caan et al., Cancer Research , 2018) O músculo pode ser avaliado por tomografia computadorizada (TC) ou DXA (usada para avaliar a densidade óssea), mas isso pode sujeitar os pacientes a uma exposição adicional à radiação. (Loumaye e Thissen, 2017)

Ironicamente, o que também torna o diagnóstico particularmente desafiador nos últimos anos é que 40 a 60% dos pacientes estão com sobrepeso ou obesos no momento em que são diagnosticados com câncer. (Prado et al., Proceedings of the Nutrition Society , 2016; Schwarz e cols., BMC Cancer , 2017) De fato, muitos tipos de câncer – talvez entre 15 a 45% – são considerados diretamente relacionados à obesidade. (Ryan et al, 2016) Como resultado, os pacientes podem ter “depleção grave” do músculo esquelético que permanece sem detecção, e com esse “deslocamento para cima” no IMC, o diagnóstico de caquexia se torna muito menos claro. (Baracos et al, 2018) Além disso, aqueles com aumento do tecido adiposo podem estar em risco de toxicidade por quimioterapia, porque algumas drogas são lipofílicas, com uma meia-vida de eliminação mais longa. (Ryan et al, 2016)

Outro auto-retrato de Egon Schiele. Muitos dos desenhos de Schiele mostram esse aspecto caquético.

Fonte: Wikimedia Commons / domínio público

O objetivo do tratamento é preservar o músculo e estabilizar o peso. O diagnóstico precoce e a monitorização cuidadosa do peso são particularmente importantes porque, ao contrário da fome, em que o aumento da ingestão de comida reverte a condição, a caquexia não é completamente reversível. (Schwarz et al, 2017) Os pacientes geralmente necessitam de “manejo nutricional ativo”, incluindo o uso de alimentação por sonda e / ou alimentação intravenosa, seja por veia central ou periférica. (Baracos et al, 2018) Infelizmente, porém, os clínicos muitas vezes não sabem o suficiente sobre os requisitos nutricionais específicos para pacientes com câncer e sabem ainda menos sobre esses requisitos para aqueles que também são obesos. (Ryan et al, 2016) Um regime de exercícios envolvendo exercícios aeróbicos e de resistência também é recomendado, mas os clínicos reconhecem que os pacientes muitas vezes estão muito debilitados para cumprir. (Baracos et al, 2018) Alguns medicamentos / medicamentos orexígenos foram testados, mas não há dados conclusivos. Uma recente revisão contundente do uso da grelina do “hormônio da fome” encontrou a pesquisa para resultados relacionados ao peso corporal e à ingestão de alimentos de “qualidade muito baixa”, devido à metodologia inadequada, relatórios inadequados de dados e amostras pequenas. (Khatib et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018) Outros medicamentos que podem ser estimulantes do apetite têm efeitos adversos, como por exemplo, corticosteróides que podem aumentar o risco de thromobembolism ou até mesmo causar atrofia muscular. (Baracos et al, 2018)

Pieter Bruegel, o Velho, “A Luta Entre Carnaval e Quaresma”, (detalhe), 1559.

Fonte: Kunsthistorisches Museum, Vienna, Public Domain

Conclusão : ainda há muitas questões não respondidas sobre os complexos mecanismos envolvidos na caquexia. O diagnóstico deve ser feito o mais cedo possível, mas muitas vezes é dificultado porque não há definição universalmente acordada nem qualquer biomarcador específico para caquexia, e muitos pacientes diagnosticados com câncer, ironicamente, estão acima do peso ou obesos e têm “caquexia críptica”. Tsoli e Robertson, 2013) A caquexia do câncer deixa o paciente fisicamente e psicologicamente debilitado, pois cria seu caos metabólico. Até o momento, não há tratamentos baseados em evidências.

Nota : Meu título, Disfiguring Mayhem , vem de uma citação de Mark Twain, 1870, escrita em um jornal da Virgínia (e não tendo nada a ver com câncer ou caquexia). O caos é da raiz “para mutilar”.

Hans Memling, detalhe de “Triptych with the Last Judgment”, 1467-71.

Fonte: Gdansk, Muzeum Narodowe, Domínio Público