Quando crianças causam dano: dor crônica versus aguda

Os EUA estão no meio de uma crise de opióides. Embora as razões subjacentes a este aumento sejam complexas, uma questão é clara: muitas pessoas sofrem. Embora a dor tende a aumentar com a idade, como lesões e condições crônicas, como artrite e fibromialgia começam a somar, muitas crianças e adolescentes também experimentam dor. Isso os afeta. Isso afeta suas famílias.

Na primeira parte desta série contínua sobre dor, foco em distinguir entre dor crônica e aguda e como a nossa maneira de pensar sobre elas é importante.

Teen Pain

Embora adolescentes e jovens adultos sejam considerados saudáveis, a dor crônica é surpreendentemente comum. Aproximadamente cinco por cento dos adolescentes sofrem de dor crônica moderada a grave, com um custo estimado de mais de US $ 19 bilhões por ano nos Estados Unidos (Groenewald, Essner, Wright, Fesinmeyer e Palermo, 2014).

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A dor crônica tem graves consequências para a saúde física e mental, interferindo na conclusão escolar, na transição para o trabalho e no desenvolvimento social e de autonomia. A dor crônica do adolescente também tem custos significativos para os pais, interferindo tanto no trabalho como no funcionamento familiar. E o tratamento da dor é difícil. A aderência ao tratamento requer compromisso com um plano de tratamento que muitas vezes aumenta a dor a curto prazo e tem custos significativos em termos de tempo, esforço e restrições de estilo de vida. Você precisa exercitar e parar de comer alimentos que gostem de bom. (Meu filho experimenta uma dor crônica severa. Seu pior gatilho: pizza.) Você precisa se afastar da porta quando cada instinto diz que você deve rastejar sob as capas e dormir. Isso dói. Muito.

Como os desencadeantes de dor são complexos, é provável que o progresso seja desigual, dificultando a conexão de mudanças de comportamento a curto prazo com a redução da dor. Às vezes você bebe cafeína e faz você se sentir melhor. Às vezes, isso piora as coisas. Às vezes, o exercício faz você se sentir imediatamente pior. Mas você se exercita todos os dias e sua dor diminui.

E a dor é aleatória. A piada em nossa casa é que eles variam com os raios cósmicos. Existe um elemento aleatório para a dor crônica que torna muito difícil estabelecer relações entre causa e efeito.

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Quando a dor é a doença

Existem dois tipos de dor: aguda e crônica. Eles são diferentes. E como pensamos neles pode fazer uma grande diferença em como funcionamos com dor crônica.

A dor aguda é funcional na medida em que nos alerta para danos nos tecidos em necessidade de cuidados. A dor crônica, por outro lado, é um estado patológico onde a dor persiste na ausência de danos nos tecidos; A própria dor torna-se a doença (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs e Turk, 2007). As condições associadas à dor crônica (por exemplo, enxaqueca, fibromialgia, síndrome da dor regional, síndrome do intestino irritável) parecem resultar da sensibilização do sistema nervoso como resultado de trauma, inflamação ou doença, resultando em excitação na ausência de estímulo (Bettini & Moore, 2016).

O modelo cultural dominante da dor baseia-se na nossa experiência e na linguagem de dor aguda, que são tratados com medicamentos para o resto e a dor (Loftus, 2011; Semino, 2010; Stewart, 2016). Quando os pacientes e as famílias lidam com a dor crônica nas formas como eles aprenderam a lidar com a dor aguda a curto prazo, ele pode desencadear um conjunto complexo de fatores físicos, psicológicos e sociais que causam uma espiral descendente que interfere tanto com a cura quanto com a capacidade funcionar. Como a adolescência é um período denso com requisitos e transições dependentes do tempo e idade (por exemplo, horários escolares rígidos e prazos, requisitos de graduação) e marcados por mudanças psicossociais significativas (entrada na força de trabalho, maior autonomia, formação de identidade, mudanças na família, parentes e relacionamentos românticos), experimentar dor crônica pode ter consequências significativas a longo prazo, mesmo que a dor seja resolvida mais tarde (Zernikow & Hechler, 2008).

Ciclos viciosos e virtuosos

Dor, depressão, ansiedade e isolamento tendem a correr juntos. A Tabela 1 lista alguns dos fatores físicos, psicológicos e sociais que contribuem para esta espiral descendente e resultam de dor crônica (Gatchel et al., 2007).

Por exemplo, a dor crônica e a depressão se reforçam mutuamente (Rudy, Kerns e Turk, 1988): a dor crônica pode causar depressão (Atkinson, Slater, Patterson, Grant e Garfin, 1991) e a depressão pode causar dor crônica (Magni, Moreschi, Rigattiluchini e Merskey, 1994) e pioram a avaliação cognitiva das pessoas sobre a sua intensidade (Benore, D'Auria, Banez, Worley e Tang, 2015, Huguet et al., 2016). As tendências de reforço, como as que ocorrem entre dor e depressão, tendem a entrar em cascata em ciclos viciosos ou virtuosos. Por exemplo, quando os analgésicos e as atividades de redução não conseguem reduzir a dor crônica, os pacientes podem se sentir mais ansiosos e deprimidos, o que pode aumentar seus sentimentos de isolamento e sua experiência de dor (Gatchel, 2004). O medo da dor exacerbadora ao se envolver em atividades normais pode interferir no funcionamento dos adolescentes e no processo de reabilitação da dor, mantendo e exacerbando o ciclo negativo (Simons, Kaczynski, Conroy e Logan, 2012). Além disso, adolescentes com dor crônica podem usar excessivamente analgésicos ou medicamentos de tratamento agudo, reduzindo sua eficácia e resultando em dor de recuperação (Gelfand & Goadsby, 2014).

Em contraste, ciclos virtuosos também podem existir à medida que os pacientes se tornam mais conscientes da série de fatores que contribuem para a experiência de dor crônica e ganham confiança em sua capacidade de gerenciar seus sintomas. O aumento do funcionamento e o isolamento reduzido podem diminuir a dor experiente e interferir no ciclo da dor neurogênica (Bettini & Moore, 2016). Ciclos viciosos e virtuosos podem trabalhar tanto na família como no nível individual. Menores níveis de depressão adolescente e pais que encorajam processos familiares adotivos que facilitam o funcionamento dos adolescentes e reduzem a ajuda equivocada (Fales, Essner, Harris e Palermo, 2014). Quando os pacientes adolescentes e suas famílias têm uma melhor compreensão da natureza sistêmica da dor crônica – o que esperamos que essas ferramentas facilitem – um ciclo virtuoso de tratamento é mais provável (Jensen, Turner e Romano, 2001).

O que sabemos sobre a dor aguda pode prejudicar-nos quando experimentamos dor crônica

Descrever a forma como as pessoas pensam sobre a dor de um modelo cultural dominante baseado em dor aguda para um modelo sistêmico e multicausal de dor crônica é desafiador, mas importante. Causas e tratamentos de dor aguda são tipicamente simples: um braço quebrado precisa ser definido e tempo dado para curar. As causas da dor crônica são freqüentemente difundidas e o complexo do tratamento. Por exemplo, as enxaquecas afetam aproximadamente 8% de crianças e adolescentes em todo o mundo (Abu-Arafeh, Razak, Sivaraman e Graham, 2010). Uma grande amostra representativa dos EUA informou que mais de 50% dos enxaquecedores experimentaram comprometimento grave pelo menos uma vez no mês anterior (Lipton et al., 2007). Apesar da prevalência de enxaquecas, sua etiologia subjacente não é clara, seus desencadeantes imediatos são mal compreendidos e variam amplamente de pessoa para pessoa, e nenhuma medicação preventiva ou aguda única elimina a dor em enxaqueca crônica mesmo para uma minoria considerável de pacientes. Em vez disso, as melhores práticas para o tratamento pediátrico incluem mudanças de estilo de vida (dieta, sono, exercício); aumento do funcionamento e frequência escolar, reduzindo o estresse; aconselhamento psicológico, fisioterapia, exercício, acupuntura e ioga, além de suplementos, preventivos e medicamentos agudos. As provações são muitas vezes introduzidas lentamente em doses subclínicas, tornando difícil conectar o tratamento com alterações na dor. O uso excessivo de analgésicos é comum e associado a aumentos de dor a longo prazo, complicando ainda mais o tratamento (Rothner, 2011).

Claramente, a compreensão dos desencadeantes e do processo de tratamento para condições de dor crônica, como enxaquecas requer uma compreensão sofisticada de múltiplos fatores causais e amortecedores. Além disso, fazer conexões de causa e efeito é complicada por atrasos entre gatilhos e início da dor e entre tratamentos e alívio de sintomas. Além disso, muitas condições de dor crônica variam consideravelmente de acordo com a constelação de estímulos de ativação e buffering experimentados em um determinado momento. É, portanto, extremamente importante que os pacientes compreendam que os mesmos estímulos (por exemplo, exercitar) podem desencadear a dor durante um período estressante, mas servem de fator protetor quando relaxado.

O tipo de modelos conceituais utilizados para compreender a dor aguda não são adequados a essa tarefa (Robins et al., 2016). Em vez disso, requer o pensamento sistêmico, no qual as pessoas atendem ao sistema como um todo e levam em conta relações e relações complexas, muitas vezes recíprocas, causais ou mudanças (Thibodeau, Frantz e Stroink, 2016). Embora as pessoas geralmente usem modelos de dor aguda para pensar sobre dor crônica, há evidências de que os pacientes podem reconceptualizar o problema em termos de sistemas (Moseley, 2003). Por exemplo, os participantes em um estudo completaram um Teste de Neurofisiologia da Dor de 19 itens (item de exemplo: "A dor crônica significa que uma lesão não tem propriedades curadas"; Resposta = Falso) antes e depois de uma intervenção educacional. Antes da intervenção educacional, os participantes responderam apenas 12% das perguntas corretamente, sugerindo que inicialmente dependiam do que sabiam sobre dor aguda (agente causal = lesão tecidual) para pensar sobre dor crônica. Após a intervenção educacional, os participantes melhoraram significativamente, respondendo corretamente a 61% das questões.

Entender sistemas complexos é difícil para todos nós. Porque os adolescentes ainda estão desenvolvendo as habilidades cognitivas que lhes permitem fazer isso, é ainda mais desafiador.

As conseqüências dessa diferença são importantes em como tratamos a dor. Quando as pessoas respondem a dor crônica do jeito que elas causam dor aguda, ela interfere com a escola, a transição para o trabalho e sua capacidade de manter amizades. Também torna mais difícil tratar a dor ao longo do tempo.

Dois excelentes livros sobre crianças criadoras de dor crônica:

• Conquistando a dor crônica de seu filho por Zeltzner e Schlank é uma excelente introdução a como a dor funciona e técnicas para lidar com isso. Odeio esse título, mas isso me ajudou tremendamente. Meu filho também o leu e achou muito útil.
• Gerenciar a dor crônica de seu filho por Palermo e Law é outro excelente livro. É mais uma abordagem de oficina e é dirigida a pais que não têm acesso a uma clínica de dor. Eles incluem muitas técnicas de relaxamento. Eles têm exercícios de respiração profunda aqui.

^{Parenting A Child In Chronic Pain: ensaios do interior . Uma coleção de minhas postagens sobre o parentalidade de uma criança com dor crônica e ajudá-los a retornar ao funcionamento: Isso inclui todos os ensaios abaixo, mais outros, ajudando as crianças a retornar à escola, mantendo as crianças organizadas, a educação geral e a frustração de lidar com pessoas que simplesmente não entendi.}

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