Rejeitando o conselho do seu médico e recebendo ajuda de qualquer maneira

A pesquisa oferece uma abordagem única para reduzir a não adesão.

Fonte: Composita / Pixabay

De acordo com a maioria das estimativas, 30 a 50% dos medicamentos psiquiátricos não são tomados como prescritos. Alguns se referem a isso como não conformidade, o que pode parecer uma caracterização pejorativa do “paciente incômodo e desobediente”. Prefiro o termo não-adesão, que reconhece que os pacientes estão tomando uma decisão consciente e frequentemente informada de se desviar do tratamento. plano apresentado pelo seu médico.

Artigos sobre não adesão à medicação psiquiátrica foram escritos e reescritos cem vezes. A maioria desses artigos, no entanto, se concentra nas preocupações com a percepção limitada do paciente, o possível uso concomitante de substâncias, o medo dos efeitos colaterais da medicação ou o simples fato de os pacientes se esquecerem de tomar seus remédios. A acessibilidade dos medicamentos também é freqüentemente citada como causa de baixa adesão. Embora todas essas ideias possam ser verdadeiras, gostaria de abordar essa questão de um ângulo ligeiramente diferente.

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Passei um tempo considerável meditando sobre por que os pacientes recusariam algo oferecido a eles, o que poderia ajudar – permitir que eles se sentissem melhor, recuperassem o controle de suas vidas e ousassem dizer que se aproximasse um pouco mais da felicidade. Então, novamente, quantos de nós cometer com um novo ano civil para ir ao ginásio e incorporando um estilo de vida mais saudável e dieta radicalmente melhorada? Sem mencionar o adágio de que médicos bem informados tendem a fazer com que os piores pacientes sejam verdadeiros mais frequentemente do que não. Cuidar de si mesmo nem sempre é tão básico quanto parece.

Se um paciente decidir não aderir a um tratamento recomendado e ele simplesmente optar por não fazer o acompanhamento no ambulatório, então, embora a não adesão continue sendo uma preocupação de saúde pública, seria menos incômodo para o psiquiatra tratar diretamente o paciente. Pacientes não aderentes têm o potencial de frustrar os profissionais de saúde mental porque a falta de adesão, em muitos casos, sufoca o caminho do paciente para a recuperação, o que, por sua vez, pode deixar o médico e o paciente sentindo-se impotentes.

Na prática clínica, tenho, sem dúvida, testemunhado pacientes que não aderem por causa de delírios psicóticos, educação limitada sobre sua medicação, percepção insatisfatória de sua doença psiquiátrica ou simplesmente sentir que não querem ou precisam tomar pílulas. Mas eu também vejo um grande grupo de pacientes com visão muito boa, compreensão básica de farmacodinâmica de medicamentos e preocupações mínimas com abuso de substâncias que também confessam: “Bem, doutor, parei de tomar aquele” quando perguntado como estão seus remédios. Muitas vezes me pergunto se os pacientes optam por não seguir as recomendações de tratamento e não estão relatando os efeitos colaterais de um medicamento relativamente benigno, por que o acompanhamento é feito na clínica? Eventualmente, ocorreu-me que pacientes não aderentes que acompanham regularmente estão escolhendo uma modalidade de tratamento específica, farmacoterapia, para se desviar, e os psiquiatras têm muito mais a oferecer.

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Mesmo em consultas de gerenciamento de medicamentos, há uma oportunidade notável, além de discutir os medicamentos indicados, para fortalecer a aliança terapêutica (ou a qualidade da relação entre o paciente e o profissional de saúde). A aliança terapêutica demonstrou melhorar as medidas de resultados em uma ampla gama de condições psiquiátricas e, em alguns casos, melhorar a adesão. Entendendo que em alguns diagnósticos – transtorno bipolar ou transtornos psicóticos primários como a esquizofrenia, por exemplo – os pacientes estão se colocando em risco considerável por não tomarem medicamentos, e os médicos devem se esforçar para educar os pacientes e entender suas escolhas.

A psiquiatria integrativa trabalha para desmantelar o modelo hierárquico do médico como alguém que está no topo de uma pirâmide de outros profissionais de saúde com o paciente na parte inferior. O modelo integrativo é reestruturado para permitir que o paciente e o médico abordem as decisões coletivamente como co-decisores – o paciente como capitão e o médico como primeiro-mate.

Recentemente, comecei a me fazer a pergunta: quais são os pacientes não aderentes que acompanham regularmente na clínica tentando se comunicar? Em vez de culpar os pacientes por evitar a opinião de especialistas, essas instâncias são uma oportunidade perfeita para entrevistas motivacionais, um conceito historicamente enraizado na psiquiatria da dependência, que em geral chama a atenção para aferir o próprio desejo de melhoria ou mudança do paciente.

Roberto Lewis-Fernández, psiquiatra do Colégio de Médicos e Cirurgiões da Universidade de Columbia, cunhou o termo farmacoterapia farmacológica (MP). Sua pesquisa utilizou a MP em um grupo de pacientes latinos deprimidos e descobriu que a falta de retenção caiu de um percentual esperado de 32 a 53% para 20% quando a MP foi utilizada (Lewis-Fernández). Assim como a entrevista motivacional tradicional, que foca em perguntas abertas, afirmações e escuta reflexiva, MP destaca o envolvimento do paciente para evocar conversas de mudança de uma forma que respeite os valores e o processo de tomada de decisão do paciente. O MP pode explorar, com curiosidade não julgadora, por que um paciente optou por não seguir as recomendações de tratamento e quais outras abordagens o paciente buscou e achou útil. Os planos de tratamento são então projetados de forma colaborativa, incutindo uma sensação de autonomia do paciente e encorajando os médicos a serem tolerantes, dentro da razão, de abordagens alternativas.

Lembro-me de uma paciente que parou de prescrever um agente ansiolítico, porque encontrou alívio e estabilidade com a rotina de beber chá de ashwagandha, que tem benefícios baseados em evidências para reduzir a ansiedade em pacientes saudáveis. Outro paciente não gostou da idéia de receber três medicamentos, por isso preferiu renunciar ao seu agente de sono devido aos medos de dependência. Finalmente, e isso não é incomum, uma paciente deprimida interrompeu seu antidepressivo por conta própria, porque se sentia melhor e não conseguia aceitar o status de remissão enquanto tomava um medicamento, embora estivesse bem ciente do risco de recaída envolvido.

Do ponto de vista do paciente, chegar a consultas ambulatoriais com objetivos específicos, ou áreas de foco, e se sentir confortável o suficiente com seu provedor de saúde mental para informá-los se as mudanças de medicação são feitas entre as visitas pode ser útil para melhorar os resultados. Estudos recentes focalizam o desejo de autonomia dos pacientes na tomada de decisão médica compartilhada (Chakrabarti). É importante que os profissionais de saúde mental e os pacientes compreendam que o encontro psiquiátrico é benéfico, mesmo fora dos limites dos medicamentos prescritos – é uma oportunidade sagrada para a cura. Na minha opinião, o melhor tratamento é multifacetado e flexível. Estamos todos conscientes de que a não adesão é um problema nos cuidados psiquiátricos. Com o espírito de seguir em frente e acolher o maior número possível de pacientes para obter a ajuda de que precisam, trabalhemos juntos para encontrar soluções melhores.

Referências

Roberto Lewis-Fernández, Iván C. Balán, Sapana R. Patel, J. Arturo Sánchez-Lacay, César Afonso, Magdaliz Gorritz, Carlos Blanco, Andrew Schmidt, Jiang Huiping, Franklin Schneier e Theresa B. Moyers (2013) Impacto do Motivacional Farmacoterapia na Retenção do Tratamento Entre os Latinos Deprimidos, Psiquiatria, 76: 3, 210-222.

Subho Chakrabarti. (2014) O que há em um nome? Compliance, adesão e concordância em transtornos psiquiátricos crônicos. World J Psychiatry Jun 22; 4 (2): 30-36.