Um antidepressivo é mais eficaz do que outro?
Eu confrontei essa pergunta em setembro passado, quando eu tomei café da manhã com um dos principais estudiosos e administradores da psiquiatria. Ele estava reclamando sobre a influência das casas farmacêuticas sobre os médicos. Por que, ele perguntou, os médicos prescreveram os antipsicóticos mais recentes, como Abilify e Zyprexa, quando os estudos mostraram que medicamentos antigos e muito mais baratos, como Trilafon e Haldol, eram tão eficazes?
Eu disse ao meu colega que eu compartilhei sua preocupação com a influência das empresas de drogas, mas pensei que os clínicos tinham uma escolha difícil. Os efeitos colaterais dos medicamentos eram tão diferentes que os medicamentos novos e antigos não eram finalmente idênticos.
Tudo bem, disse o colega, mas e os antidepressivos? Quase todos esses medicamentos estão disponíveis como genéricos, mas a uma taxa desproporcional, os médicos prescrevem o único antidepressivo que ainda possui proteção de patente, a Lexapro. Certamente, essa disparidade prova que a Big Pharma tem muita influência.
Eu fui para casa pensando que eu escreveria uma publicação no blog sobre esse tópico. Descobriu-se que o colega estava certo. Competindo com 35 a 40 outras drogas em sua classe, a Lexapro teve maior participação de mercado de 13%.
Mas, então, olhei para a literatura "resultados comparativos". Para minha surpresa, encontrei estudos que mostraram que Lexapro era especialmente eficaz. Os ensaios de drogas relevantes foram suspeitos – muitos haviam sido subscritos pelo fabricante da Lexapro, Forest Laboratories. Além disso, penso há muito tempo que a Lexapro é mais potente do que a empresa farmacêutica diz. A sabedoria comum é que 10 miligramas de Lexapro equivalem a 20 miligramas de Celexa ou Prozac. Mas se essa proporção estiver fora – se a Lexapro for mais do dobro do que poderosa -, então, certos estudos seriam desviados a favor da Lexapro, uma vez que os sujeitos da pesquisa estarão recebendo mais desse medicamento do que o comparador.
Então, desconfiei da pesquisa, mas lá estava: dados que poderiam dar aos médicos motivos para prescrever Lexapro, apesar do seu custo maior. E tende a respeitar a sabedoria dos clínicos praticantes. Mesmo sem uma evidência objetiva perfeita, eles podem ter um bom senso do que funciona para seus pacientes. Esse conjunto de circunstâncias parecia muito complicado de escrever, e, em todo caso, a argumentação principal do meu colega havia sido perdida. Embora seja provável que as empresas farmacêuticas detêm o comportamento dos médicos, a prescrição da Lexapro não fez esse ponto de forma clara. Eu escrevi sobre este tópico, em uma postagem que começou, "As empresas farmacêuticas detêm grande influência sobre os médicos?", Mas resolvi a discussão para drogas antipsicóticas e deixei a evidência de Lexapro nebulosa ao lado.
Agora vem notícias de uma análise em larga escala da pesquisa sobre a eficácia do antidepressivo. Publicado em The Lancet, encontra uma hierarquia, com Remeron, Zoloft, Effexor e, sim, Lexapro, liderando o pacote, Cymbalta e Prozac no meio, e Luvox, Paxil e (especialmente) reboxetina, que é comercializada fora do EUA, trazendo a retaguarda. Celexa e Wellbutrin deram resultados de eficácia estatisticamente estatismos; As duas drogas pareciam ser sobre a média para o grupo. Em termos de tolerabilidade, Zoloft, Lexapro, Celexa e Wellbutrin lideraram o pacote. Então, os resultados dão um lugar especial para Zoloft e Lexapro.
Embora este estudo tenha recebido muita imprensa, meu senso é que é razoavelmente inútil, exceto como um estímulo para mais e melhores pesquisas. Afinal, os estudos que resumem sofrem com os problemas que me preocuparam com Lexapro, viés de lealdade e questões de equivalência de dose. Dada a vontade e os recursos, podemos resolver esta questão, se um medicamento funciona melhor do que outro para a depressão maior, mas ninguém já fez isso.
Para minha leitura, a análise de análise faz uma coisa: ela concede os antidepressivos serotonérgicos ou SSRIs (Zoloft, Lexapro e o resto) de novo status. Os médicos sempre suspeitaram que essas drogas de alvo estreito eram menos eficazes para depressão grave do que os medicamentos de amplo espectro, como Effexor e Cymbalta. (Curiosamente, Zoloft teve uma reputação especialmente ruim de eficácia, embora sempre boa em termos de seus efeitos colaterais.) Mas no novo estudo, os SSRIs parecem tão efetivos como os "antidepressivos reais" e com menos desistências devido a eventos adversos. Talvez, na receita generalizada de SSRIs, nós novamente estamos vendo a sabedoria do clínico antes dos resultados da pesquisa.
Há mais de vinte anos, critiquei os estudos de cavalaria. Em Moments of Engagement, escrevi sobre eles em relação à psicoterapia. Você tem que saber muito antes que você possa criar um julgamento justo, e então você tem que se preocupar com uma tendência sutil na forma como a corrida é executada e julgada. É muito cedo para premiar troféus. A verdade importante é que precisamos de remédios que funcionem melhor. Mas se os resultados recentes se aguentarem, se os SSRI se revelarem tão eficazes quanto outros antidepressivos, e se Lexapro (juntamente com Zoloft) continuar a manter uma vantagem sutil de uma forma ou de outra, esses achados sugerem que os clínicos não são tão ignorado depois de tudo.
