Vários anos atrás, meu pescoço de repente foi bom-esporas de ossos e um problema artrítico de esconderijo que provavelmente foi exacerbado por muitas horas passadas empolgando em um novo laptop. Em uma escala subjetiva de zero a 10 (infelizmente, não existe um teste objetivo simples para a dor), mesmo o menor movimento errado – girando minha cabeça muito rápido ou pegando uma caneta do chão – enviaria minha dor aumentando de um zero para um jadeamento 10.
Sentado em um restaurante era uma agonia se a mesa estava muito alta – forçou meus braços e ombros para cima. Então estava sentado no cinema, olhando para cima para ver a tela. Deslocar de sentar a deitar na cama era excruciante; simplesmente não há como fazê-lo com um pescoço ruim. Mesmo as pequenas coisas estúpidas, como inclinar-se para pintar as unhas dos pés, tornaram-se impossíveis.
Eu, aparentemente, fui induzido no crescente exército de adultos americanos que viviam em dor crônica. Descobri que existem 100 milhões de nós, de acordo com o Instituto de Medicina. Essa foi a surpresa número um. Surpresa número dois foi que a maioria de nós somos mulheres. Ninguém realmente sabe por quê.
Existem fatores culturais, para ter certeza. As mulheres são "permitidas" para serem emocionais sobre suas dores e os homens geralmente não são, então talvez a dor das mulheres seja notada mais. Existem também fatores hormonais complicados. Existem também vieses de pesquisa no trabalho, incluindo o fato absurdo de que a maioria das neurociências básicas trabalham nas vias da dor é feita não só em ratos, mas em ratos machos. Vai saber.
O que é claro é que as mulheres e os homens podem reagir de forma tão diferente aos medicamentos para dor e dor que, como o geneticista de dor da Universidade McGill, Jeffrey Mogil, apenas com brincadeira, pode ter algum pílula rosa para mulheres e pílulas azuis para homens.
Aqui estamos o que sabemos. Clinicamente, as mulheres são mais propensas a ter condições dolorosas crônicas que podem afetar ambos os sexos e reportar maior dor do que homens com a mesma condição, de acordo com estudos nos últimos 15 anos. (As mulheres também têm dor mais aguda do que os homens, mesmo após as mesmas cirurgias, como extração de dentes de sabedoria, remoção da vesícula biliar, reparo de hérnia e cirurgia de quadril e joelho).
Em 2008, quando os pesquisadores analisaram as taxas de prevalência em 10 países desenvolvidos e sete países em desenvolvimento, uma amostra que incluiu 85.052 pessoas, descobriram que a prevalência de qualquer condição de dor crônica era de 45% entre as mulheres, contra 31% entre os homens.
Em uma revisão de 2009, pesquisadores da Universidade da Flórida descobriram que, em todo o mundo, as mulheres obtêm síndrome do intestino mais irritável, mais fibromialgia, mais dores de cabeça (especialmente enxaquecas), mais dor neuropática (do dano ao próprio sistema nervoso), mais osteoartrite e mais problemas de mandíbula como DTM, bem como mais dor musculoesquelética e dor nas costas. Em um grande estudo de 2012 (o maior de seu tipo), os pesquisadores da Universidade de Stanford confirmaram essa imagem.
E não são apenas condições clínicas de dor que revelam uma carga desigual de sofrimento. As diferenças de sexo também apareceram em experiências de laboratório em que as pessoas voluntariamente deixam os cientistas testarem suas respostas aos estímulos da dor, embora pesquisas recentes sugerem que essas diferenças são mais complicadas do que se pensava.
Historicamente, as mulheres têm repetidamente mostrado ser mais sensíveis aos estímulos experimentais da dor do que os homens – com limiares de dor menores (ou seja, relatam dor em níveis mais baixos de intensidade de estímulo) e menor tolerância (não podem suportar estimulação dolorosa intensa por muito tempo ). O trabalho mais recente mostra que o tipo de estímulo da dor – calor, frio, pressão mecânica, estimulação elétrica, dor isquêmica (de torniquetes cortando o suprimento de sangue) e outros métodos – é muito importante na tentativa de provocar diferenças sexuais.
Em uma revisão sistemática recente dos dados de 10 anos dos laboratórios de dor, pesquisadores canadenses descobriram que os homens e as mulheres têm limiares comparáveis para a dor fria e isquêmica, mas que as mulheres têm limiares de dor mais baixos para a dor induzida pela pressão do que os homens. Não está claro por quê. Com a tolerância, há evidências fortes, achou a equipe, que as mulheres toleram menos dor de calor e frio do que os homens, mas que a tolerância à dor isquêmica é comparável em homens e mulheres. Mais uma vez, não está claro por quê.
A questão mais urgente, é claro, para milhões de mulheres em dor crônica é o quão bem sua dor será gerenciada uma vez que eles buscam ajuda.
Alguns estudos sugerem que quando as mulheres em dor crônica buscam atendimento em salas de emergência, são oferecidas doses comparáveis de opióides ("narcóticos") como homens e, às vezes, são realmente oferecidas tratamentos mais agressivos. A dor crônica, por sinal, não é apenas uma dor aguda que não desaparece depois de alguns meses – é uma transformação do sistema nervoso que literalmente encolhe o cérebro.
Mas muitos outros estudos apontam para o tratamento insuficiente da dor crônica das mulheres – um padrão que se enquadra em um quadro geral de cuidados diferenciados para homens e mulheres. Com ataques cardíacos, por exemplo, uma equipe de pesquisadores canadenses revisou os gráficos de 142 homens e 81 mulheres com sintomas comparáveis e relataram em 2002 que os homens eram mais propensos a receber drogas hipolipemiantes, obter angiogramas (para detectar vasos sanguíneos potencialmente entupidos ) e ter cirurgia de revascularização miocárdica.
Outros dados sugerem que as mulheres também são menos propensas do que os homens a serem internadas em unidades de terapia intensiva e a obter certos procedimentos, como serem colocados em um respirador, quando chegarem lá; eles também são mais propensos a morrer na UTI, no hospital ou dentro de um ano de admissão. Um estudo de Rhode Island de 2007 analisou 30 homens e 30 mulheres que acabavam de ter uma cirurgia de revascularização do miocárdio e rastrearam os medicamentos que receberam. Os pesquisadores ficaram surpresos ao descobrir que os homens receberam medicamentos contra a dor, enquanto as mulheres obtiveram sedativos.
Com problemas de dor crônica, os sintomas das mulheres geralmente são minimizados.
Em um estudo esperto de 1999, pesquisadores da Universidade de Georgetown gravaram atores profissionais retratando pessoas com dor torácica. Os pesquisadores mostraram os vídeos para mais de 700 médicos de atenção primária e forneceram dados sobre cada paciente hipotético. Os médicos eram muito menos propensos a acreditar que as mulheres com dor no peito tinham doença cardíaca. Da mesma forma, quando os pesquisadores europeus analisaram os registros de 3.779 pacientes cardíacos, 42% deles mulheres, descobriram que as mulheres não estavam trabalhadas tão completamente. Foi a mesma história em uma clínica Mayo 2000 de 2.271 homens e mulheres que foram à sala de emergência com dor no peito.
Com certeza, a dor torácica e os ataques cardíacos podem ser especialmente difíceis de diagnosticar porque mulheres e homens tendem a exibir sintomas um pouco diferentes. Mas problemas médicos menos complicados, como a dor no joelho da osteoartrite, apresentam o mesmo padrão de tratamento diferencial.
As mulheres são três vezes menos propensas a obter a substituição do quadril ou do joelho que precisam, de acordo com Mary I. O'Connor, uma ex-rower olímpica que agora dirige o departamento de cirurgia ortopédica na Mayo Clinic em Jacksonville, Fla. E quando finalmente a cirurgia, eles muitas vezes não fazem tão bem como os homens, um problema que ela chama de "síndrome de nunca-catch-up".
Parte disso é que as mulheres costumam aguardar mais tempo para ter uma cirurgia, o Dr. O'Connor descobriu, em contraste com os homens, que tendem a procurar cirurgia antes que sua dor se torne extrema. A cirurgia em si é igualmente benéfica para ambos os sexos, mas porque uma mulher geralmente possui uma doença mais avançada no momento em que ela é operada, o resultado geralmente não é tão bom.
Também pode haver outro fator no trabalho aqui – um viés inconsciente que pode tornar os médicos menos propensos a recomendar a cirurgia a uma mulher com artrite moderada do joelho.
Em um estudo de 2008, pesquisadores canadenses examinaram essa questão, perguntando a 38 médicos de família e 33 cirurgiões ortopédicos para avaliar um paciente "padronizado" ou típico do sexo masculino e um paciente "padronizado" com artrite moderada do joelho. "Moderado" significa o grau de artrite em que é um julgamento, se a cirurgia é necessária ou não.
As chances de um cirurgião recomendar a substituição do joelho foram 22 vezes maiores para o paciente do sexo masculino do que a fêmea, a equipe canadense encontrou.
As mulheres estão sob tratamento para dor abdominal, também, um estudo de 2008 mostrou. Na Filadélfia, os médicos da sala de emergências acompanharam 981 homens e mulheres que chegaram com dor abdominal aguda. Os homens e as mulheres tiveram pontuação de dor semelhantes, mas as mulheres apresentaram significativamente menos chances de obter qualquer tipo de medicação para dor e foram 15% a 23% menos prováveis que os homens para obterem opióides especificamente. As mulheres também tiveram que esperar mais tempo antes de terem algum remédio para dor – 65 minutos, em média, em comparação com 49 para homens. O câncer e a AIDS mostraram o mesmo padrão, com mulheres muito menos prováveis do que os homens para obter um tratamento adequado para a dor.
E considere isso: na Suécia, os pesquisadores usaram uma versão modificada de um exame nacional para jovens médicos em que foram descritos pacientes hipotéticos com dor no pescoço. Alguns dos pacientes hipotéticos eram do sexo masculino e alguns, do sexo feminino; Todos foram descritos como motoristas de ônibus que viviam em situações familiares tensas. Os estagiários que tomaram o exame eram mais propensos a fazer perguntas psicossociais aos pacientes do sexo feminino (implicando uma origem psicossomática da dor) e mais propensos a solicitar testes de laboratório nos machos. Os estagiários femininos eram tão tendenciosos quanto os machos.
Então, se as mulheres têm mais dor crônica do que os homens – e eles fazem – a questão óbvia torna-se: por quê?
No nível biológico mais básico – a expressão (ativação) de genes, incluindo genes que controlam as respostas à estimulação da dor – sexo tem um efeito muito significativo.
Nas moscas da fruta, por exemplo, pesquisadores da Universidade Estadual da Carolina do Norte mostraram que homens e mulheres são diferentes na expressão de 90% dos genes. Em outras palavras, para quase todos os genes do genoma da mosca, o sexo desempenha um papel significativo na forma como um gene específico é ativo, ou seja, quanto está "ligado" e quanto de papel ele desempenha no animal fisiologia e comportamento. Explorar essas diferenças de sexo na expressão gênica pode ajudar os pesquisadores a entender as diferenças relacionadas ao sexo no processamento da dor.
Os hormônios sexuais também desempenham um papel importante nas diferentes maneiras pelas quais homens e mulheres experimentam dor, embora a conexão hormonal esteja a parecer pesada para se desenredar.
É claro que, como crianças pequenas, meninos e meninas mostram padrões de dor comparáveis - até a puberdade. Uma vez que a puberdade atinge, certos tipos de dor são surpreendentemente mais comuns nas meninas. Mesmo quando a prevalência de um problema de dor é a mesma em ambos os sexos, a gravidade da dor é muitas vezes mais intensa em meninas do que em meninos. Isso é especialmente verdadeiro com enxaquecas. Antes da puberdade, meninos e meninas obtêm aproximadamente o mesmo número. Após a puberdade, a prevalência se torna 18% para mulheres e 6% ou 7% para homens. Um padrão similar é válido para TMJ, doença das articulações temporomandibulares, agora denominada TMD, como mostraram os pesquisadores da Universidade de Washington.
No geral, muitos pesquisadores pensam que a testosterona geralmente protege contra a dor, uma idéia mostrada em alguns estudos de ratos. Se os ratos machos recém-nascidos são castrados, eles são incapazes de produzir testosterona mais tarde, durante a puberdade. O resultado? Os animais tornam-se menos sensíveis aos efeitos de redução da dor do opióide, a morfina e tornam-se mais suscetíveis à dor. Se as fêmeas recém nascidas recebem testosterona, elas melhoram a dor da morfina. (Uma palavra de cautela, no entanto. Não está claro o quão bem os resultados de dor em ratos se traduzem em pessoas.)
Mas se o papel da testosterona na dor é relativamente direto (mais testosterona, menos dor), o papel do estrogênio é qualquer coisa, exceto.
A pesquisa de genética sugere que o estrogênio reduz a atividade de um dos principais "genes da dor", chamado COMT. O trabalho do gene COMT é eliminar os hormônios do estresse como a epinefrina. Isso significa que, se a atividade COMT for muito baixa, o corpo também não pode se livrar dos hormônios do estresse. E como os hormônios do estresse atuam diretamente sobre os nervos para acelerar a dor, o resultado líquido do estrogênio atuando na COMT é mais dor, de acordo com pesquisadores da Universidade da Carolina do Norte.
Outras pesquisas, também, suportam a teoria da dor "estrógeno é ruim". Considere o que acontece quando os transexuais tomam hormônios para melhorar as características sexuais do seu "novo" sexo. Em um estudo preliminar, pesquisadores italianos rastrearam transexuais humanos de sexo masculino a feminino, que devem tomar estrogênio para melhorar as características do sexo feminino. Eles descobriram que aproximadamente um terço desenvolveu dor crônica, especialmente dores de cabeça. Os pesquisadores também analisaram transsexuais de sexo feminino, que devem tomar testosterona para melhorar as características masculinas; sua dor crônica caiu.
Mas, muitas vezes, as coisas não são tão simples. Na menopausa, por exemplo, os ovários das mulheres deixam de bombear o estrogênio. Para combater os sintomas causados por esta gota de estrogênio, muitas mulheres começam a tomar estrogênio exógeno, isto é, o estrogênio não feito naturalmente no corpo, mas tomado como uma droga. Se a teoria geral – que o estrogênio aumenta a dor – é verdade, você esperaria que tomar estrogênio exógeno (terapia de reposição hormonal) faria a dor piorar. Mas, na verdade, às vezes o estrogênio exógeno dificulta a dor, às vezes não faz e, às vezes, o torna melhor.
E então há o problema "catastrófico". Em geral, os estudos sugerem que as mulheres são mais propensas do que os homens a se catastrizar, ou seja, imaginar os cenários dos piores cenários e acreditar que a dor será interminável. A tendência de catástrofe até aparece em exames cerebrais chamados fMRIs. Em um estudo da Universidade de Toronto, por exemplo, os pesquisadores mostraram que, embora catastrófica, não afetou a forma como o cérebro processou o aspecto sensorial da dor experimental, tornou as regiões emocionais do cérebro iluminadas.
A catástrofe pode ser um comportamento aprendido; Meninas, mais do que meninos, parecem capturar sinais catastróficos verbais e não-verbais sobre a dor de suas mães, diz Lonnie Zeltzer, anestesista pediátrica da UCLA. A boa notícia aqui é que os estudos mostram que a terapia comportamental cognitiva pode ajudar a reduzir a tendência de catástrofe.
Onde isso deixa mulheres com dor?
Até certo ponto, no mesmo barco que os homens com dor. Tanto os homens como as mulheres muitas vezes precisam ser extremamente persistentes na busca de um médico que possa ajudar com a dor. Isso ocorre porque a maioria dos médicos não obtém educação básica suficiente sobre dor na escola de medicina – um fato triste, mas bem documentado.
Mas as mulheres, eu acredito, têm que ser mais persistentes, especialmente se sentem que sua dor está sendo descartada como emocional.
Eu sei, porque isso aconteceu comigo com o primeiro médico que fui para minha dor no pescoço. Quando ela parecia implicar que havia um gatilho emocional para a minha dor, sentia-se como se estivesse literalmente adicionando insulto a uma lesão. Eu deixei esse médico e encontrei outro – um homem, como aconteceu – que me acreditou e me colocou no caminho do tratamento que finalmente funcionou. Felizmente, estou muito melhor agora.
Este ensaio é adaptado do novo livro da Sra. Foreman, "A Nation in Pain-Healing Our Bigest Health Problem", publicado pela Oxford University Press. Este artigo originalmente apareceu no Wall Street Journal em 1 de fevereiro de 2014.
