O Mundo Brittle da Alergia ao Amendoim
O amendoim foi cultivado em todo o mundo há séculos e tem sido um motivo decorativo na arte em civilizações tão diversas quanto a América do Sul e a China. Há, por exemplo, imagens de amendoim em cerâmica que remonta do 5º ao 7º século AD da civilização Moche do norte do Peru. A cultura Moche era conhecida por seus montes arquitetônicos semelhantes a piramides, potes de esgoto de cerâmica e obras de metal, bem como um extenso sistema de irrigação para agricultura. Essas pessoas, no entanto, não eram fazendeiros pacíficos: temos evidências antropológicas de que se envolveram em sacrifícios humanos que envolvem mutilação de corpos. Existem cerâmicas com resíduos de sangue humano, bem como outras que indicam que a faiança de barro continha maní.
Tecnicamente, o amendoim não é uma noz, mas sim uma leguminosa que pertence à Fabaceae de feijão ou ervilha. (van Erp et al, Current Treatment Options in Allergy , 2016) Os amendoins podem ser comidos crus ou após ferver ou assar; eles podem ser usados em receitas e transformados em solventes, óleo, medicamentos, materiais têxteis e, claro, manteiga de amendoim. (Praticò e Leonardi, Immunotherapy , 2015) O cultivo do amendoim requer um clima do sul, e hoje o Alabama e a Geórgia são as regiões mais comuns para o cultivo dos EUA.
Nos Estados Unidos, os amendoins eram originalmente utilizados para alimentar os animais. Agricultor, educador e pesquisador inovador George Washington Carver, nascido um escravo em torno da época da Guerra Civil, popularizou seu uso para consumo humano nos EUA e atendeu seus boletins educacionais com suas receitas de amendoim. Carver entendeu a necessidade de rotação de culturas e o uso de culturas que enriquecem o solo, como amendoim (e longe do algodão que esgota o solo). (Veja os sites do Tuskegee Institute, Simmons College e do National Park Service).
No uso coloquial dos EUA durante pelo menos os últimos 150 anos ( Oxford English Dictionary ), um "amendoim" é uma pessoa pequena ou sem importância, uma quantidade pequena ou insignificante de dinheiro, ou mesmo algo trivial, sem valor ou menor. Não há nada trivial ou insignificante, no entanto, sobre alergias de amendoim que afetam cerca de 1 a 3% das crianças em países ocidentalizados e têm consequências potencialmente mortais em pessoas particularmente vulneráveis. (Greenhawt, clínicas pediátricas da América do Norte, 2015.)
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As alergias aos amendoim não são tão prevalentes quanto as do ovo ou do leite, mas são menos prováveis do que o leite, ovo, soja ou trigo serem superados: (Syed, Kohli, Nadeau, Immunoterapia , 2013) menos de 20% dos casos resolvem com era. (Greenhawt) A exposição não intencional é bastante comum, uma vez que os produtos de amendoim são encontrados em muitos alimentos ou processados em instalações onde se encontram amendoim. As proteínas de amendoim podem ser encontradas na poeira em locais onde os amendoins foram consumidos. (Benedé et al, EBioMedicine , 2016) Como resultado, a qualidade de vida de uma pessoa (e de toda a família) pode ser severamente comprometida, pois existe a constante ameaça de exposição e a necessidade de vigilância implacável. (Antolín-Amérigo et al., Alergia Clínica e Molecular , 2016) Além disso, os afetados podem sofrer alergias a muitos outros alimentos, e há o fenômeno da chamada marcha atópica (Bantz et al. ( Journal and Clinical e Cell Immunology , 2014), ou seja, uma progressão da sensibilidade da pele, como a dermatite atópica (por exemplo, eczema) para alergias alimentares.
O desenvolvimento de uma alergia alimentar é caracterizado por duas etapas: a sensibilização onde uma reação alérgica é estabelecida na primeira exposição e excitação onde o sistema imune produz uma resposta inflamatória quando a pessoa é re-exposta a esse alérgeno particular. Apenas um pequeno número de alimentos realmente induzem alergias. Por que isso acontece não é conhecido. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013.)
Quando há uma reação de hipersensibilidade, porém, os pacientes podem sofrer urticária, sibilância ou vômito que ocorre após a exposição a alérgenos comuns, como leite, amendoim ou ovo. (Benedé et al, 2016) Para sintomas leves ou moderados, anti-histamínicos são o tratamento de primeira linha. A anafilaxia, no entanto, é uma emergência médica aguda, que ameaça a vida, que envolve dois ou mais sistemas de órgãos e geralmente ocorre em poucos minutos da exposição. Os sintomas incluem vômitos, erupções cutâneas, pulso rápido e fraco, dor abdominal, garganta e lábios inflamados, dificuldade para respirar ou engolir, diarréia e aperto no peito. (Benedé et al, 2016) O padrão atual de cuidados, no entanto, é a prevenção rigorosa do alimento culpado e da epinefrina intramuscular injetável prontamente disponível, o único tratamento para as reações mais graves e potencialmente letais que ocorrem após a exposição não intencional. (Yu et al, International Archives of Allergy and Immunology, 2012) Não é de admirar que houve tal alarde de mídia recentemente sobre o extraordinário gouging de preços do fabricante do EpiPen. Nadeau e colegas (Yu et al, 2012) observam que a alergia ao amendoim é a principal causa de anafilaxia fatal relacionada aos alimentos nos EUA.
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As alergias alimentares afectam cerca de 15 milhões de americanos (incluindo 8% das crianças dos EUA, Greenhawt, 2015) e 17 milhões de europeus (Praticò e Leonardi, Immunoterapia, 2015) Anvari et al ( JAMA Pediatrics , 2016) sugerem que as taxas de prevalência de alergia a amendoim triplicaram nos dez anos. Os dados sobre a epidemiologia e o curso natural das alergias alimentares, porém, não são particularmente precisos. (Savage e Johns, clínicas de imunologia e alergia da América do Norte , 2015) As estimativas reais variam amplamente devido às diferenças nos métodos de estudo, definições de alergia e diferentes áreas geográficas. (Savage e Johns, 2015) Além disso, a maioria das estimativas estatísticas são derivadas de um relatório auto-ou de pai que pode ser notoriamente impreciso. Demograficamente, as alergias alimentares são mais comuns em negros não hispânicos, asiáticos e machos; existe também uma predisposição genética, com genes específicos provavelmente envolvidos. Existem fatores ambientais: as crianças com irmãos mais velhos e aqueles com animais de estimação são menos prováveis, enquanto que aqueles com deficiência de vitamina D e aqueles com atopia (por exemplo, asma e dermatite atópica) são mais prováveis. A idade mais comum para a apresentação da alergia ao amendoim é de 18 meses (Savage e Johns, 2015).
Os mecanismos para alergias alimentares não são bem compreendidos; ainda não se sabe se essas alergias representam respostas imunes patológicas em crianças alérgicas ou a ausência de mecanismos de proteção normalmente encontrados em crianças saudáveis. As técnicas de diagnóstico atuais enfatizam a importância da história clínica, história familiar, presença de outras condições alérgicas e o momento das reações alérgicas após a ingestão. Quando os pacientes alérgicos estão expostos a um alérgeno potencial por pinto cutâneo, eles desenvolvem uma reação cutânea chamada "pápula". Embora este teste seja geralmente seguro, rápido e altamente sensível, não fornece informações específicas sobre a gravidade e os extratos são freqüentemente bruto e não padronizado. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013)
O padrão-ouro para o diagnóstico de um alimento, incluindo a alergia ao amendoim, é o desafio alimentar oral, mas isso não foi estudado no nível populacional. (Savage e Johns, 2015) Para uma maior precisão diagnóstica, ao invés de confiar em "extrato de amendoim bruto", os pesquisadores usam diagnósticos resolvidos por componentes (CRD) para medir a sensibilização para proteínas alergênicas purificadas ou recombinantes dentro do amendoim. Os pesquisadores podem medir aumentos nos níveis de anticorpos IgE séricos quando um paciente é exposto à proteína de amendoim específica Ara h 2 que é patognomônica para alergia a amendoim. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013) O CRD não pode ser usado para prever o risco de uma reação alérgica grave. (van Erp et al 2016)
Por que as taxas de alergias alimentares estão aumentando? O Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas observa que há dados insuficientes para sugerir dieta materna, inclusive durante a gravidez, que influenciam o desenvolvimento ou o curso de alergia alimentar em crianças. Estudos de Israel, onde as alergias de amendoim são significativamente menos comuns, parecem indicar que a exposição precoce a alimentos altamente alergênicos pode até ser preventiva para alergias alimentares. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013)
A hipótese de higiene sugere que as mudanças no padrão do microbioma intestinal durante a infância e a diminuição da exposição a agentes infecciosos na infância são fatores importantes no desenvolvimento de doenças alérgicas. (Syed, Kohli e Nadeau, 2013)
Antes de 2008, a Academia Americana de Pediatria e outros recomendavam adiar a exposição a qualquer produto de amendoim em crianças antes dos três anos de idade, especialmente para aqueles com alto risco (por exemplo, pais ou irmãos com história familiar ou história de eczema em crianças) (Greenhawt, 2015), mas os estudos internacionais, incluindo o LEAP Trial na Inglaterra, confirmaram que as crianças com alto risco de desenvolver alergias aos amendoim eram, na verdade, mais propensas a desenvolver uma alergia ao amendoim sem qualquer exposição que as expostas com freqüência tão cedo quanto seis meses, que tinham " benefício de proteção claro, "a exposição, porém", não impediu inequivocamente que a alergia ao amendoim se desenvolva "em algumas crianças expostas. (Greenhawt, 2015) Este estudo teve limitações: não abordou diferentes doses de amendoim necessárias para manter a tolerância, a duração mínima da terapia necessária para alcançar a tolerância, ou os riscos potenciais de descontinuação prematura ou a alimentação esporádica de amendoim. (Anvari et al, 2016)
DuToit et al ( NEJM , 2016) realizaram um seguimento para o estudo LEAP, denominado LEAP-ON, para as crianças de alto risco expostas ao amendoim no primeiro ano de vida e depois durante os primeiros cinco anos. O estudo demonstrou uma redução persistente na prevalência de alergia ao amendoim em um número significativo de crianças, mesmo após um hiato de amendoim de um ano.
E quanto a quem já tem uma alergia alimentar potencialmente mortal, como o amendoim? Não há tratamento aprovado para alergias alimentares, além de evitar ou tratamento de emergência quando exposto. (Benedé et al, 2016) Claramente, há uma necessidade de "terapias pró-ativas", uma vez que a evasão dificilmente é uma solução a longo prazo, a longo prazo. (Commins et al, Current Allergy and Asthma Reports, 2016)
Os protocolos de imunoterapia contra alergias alimentares foram testados nos últimos 25 anos (Leung, Sampson, et al, NEJM, 2003), mas até à data, "não está claro se esta terapia é um mito ou uma realidade" (Praticò e Leonardi 2015). O principal objetivo da imunoterapia é a tolerância oral permanente do alimento ofensivo (mesmo após um hiato de exposição), causando uma diminuição nos anticorpos específicos de IgE e um aumento significativo nos anticorpos IgG4. Diferente da tolerância, a dessensibilização envolve apenas mudanças transitórias em certas células intestinais e a necessidade de exposição contínua a esse alimento. Além disso, qualquer fator que possa afetar a "função de barreira intestinal" (por exemplo, exercício, gastroenterite, estresse) pode causar uma perda de proteção para a dose previamente tolerada, mesmo após o término da imunoterapia, a menos que haja modulação real do imunológico patológico mecanismos. (Praticò e Leonardi, 2015)
Várias técnicas de imunoterapia alimentar foram desenvolvidas: imunoterapia sublingual (SLIT), imunoterapia oral (OIT) e epicutânea (por exemplo, remendo de pele) (EPIT). (Benedé et al, 2016) Uma porcentagem elevada daqueles que conseguem dessensibilização desenvolve reatividade clínica quando o tratamento é interrompido. Em todos os protocolos de imunoterapia, os efeitos colaterais são bastante comuns. As fases iniciais são mais propensas a produzir efeitos colaterais, e os protocolos de precipitação geralmente são mais perigosos. Foi observada uma maior incidência de reações sistêmicas com a OIT, enquanto as reações orais são bastante comuns com SLIT, e o SLIT foi considerado muito perigoso para usar com alergias ao amendoim. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013) Os pacientes também podem sofrer sintomas cutâneos (p. Ex. Comichão) e gastrointestinais (por exemplo, náuseas, vômitos, dor abdominal) e sintomas respiratórios (por exemplo, asma) que podem ser graves e geralmente ligados à retirada do estudo ou má adesão ao protocolo. (Praticò e Leonardi, 2015)
O uso da anti-IgE (omalizumab, marca Xolair), juntamente com imunoterapia oral, recentemente foi relatado para melhorar a segurança da OIT (Benedé et al, 2016), mas note que este medicamento foi aprovado até o momento para uso somente com pacientes com asma ou urticária crônica. (Bauer et al., Journal of Allergy and Clinical Immunology , 2015.) Além disso, sua administração deve ser realizada sob supervisão médica rigorosa em caso de reações anafiláticas potencialmente fatais. Claramente, há muito mais pesquisas com padronização de protocolos. (Syed, Kohli, Nadeau, 2013)
Em sua provocativa intitulada "Imunoterapia Oral para o Tratamento da Alergia ao Amendoim: Está Pronto para Prime Time?" Wood e Sampson (2014, Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice ) advertem o uso da OIT com base em seus próprios anos de experiência clínica e uma revisão da literatura atual. Eles acreditam: "Reclamar que a OIT é segura são potencialmente enganosas", e eles recomendam fortemente que esses tratamentos experimentais sejam conduzidos sob a supervisão das placas de revisão institucional e da Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA. Além disso, eles observam que este tratamento não está provado em curto ou longo prazo, e os pacientes podem estar vivendo com um "falso senso de segurança".
Outros pesquisadores observaram que é "fácil entender a trepidação" de praticantes e pacientes a imunoterapia oral, especialmente para uma alergia a amendoim, uma vez que é responsável por mais mortes anafiláticas que outros alérgenos. (Yu et al, 2012) Mais recentemente, Nadeau e seu grupo (Ryan et al., Procedimento da Academia Nacional de Ciência, EUA, 2016) também encontraram uma maneira de medir o sucesso da OIT, rastreando e monitorando mudanças em células específicas envolvidas em nosso sistema imunológico.
Bottom line : Alergias alimentares, e particularmente alergias a amendoim, podem ser letais. Atualmente, não há tratamento padrão além da prevenção de alimentos específicos ou epinefrina de emergência em caso de exposição não intencional. A imunoterapia é promissora, mas ainda é considerada experimental; os ensaios investigativos envolveram populações pequenas e seletas e os efeitos adversos têm sido comuns.
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