Um dos muitos detrimentos de um modelo médico para abordar a ansiedade e a depressão, os dois tópicos mais comuns de psicoterapia, é a diminuição da arte de estabelecer metas. Afinal, ninguém se pergunta qual é o objetivo de tratar a gripe ou a infecção; É para retornar ao funcionamento que o paciente tinha antes de obter o vírus ou bactérias. Os médicos devem considerar os objetivos para certos tipos de doenças, ajudando os pacientes a escolher entre sobrevivência, produtividade e conforto, por exemplo, mas, em geral, a definição de saúde não está em disputa em um modelo médico.
Ansiedade e depressão não são doenças (exceto a pequena porcentagem de cada uma que parece ser biologicamente baseada); eles são sinais de que algo está errado. Os terapeutas e os pacientes devem escolher entre fazer desaparecer os sinais e mudar o que é errado em primeiro lugar, uma distinção que me parece análoga ao desligamento de um alarme anti-roubo que o acorda à noite em vez de fazer algo sobre o ladrão. O difícil trabalho de psicoterapia é facilitado quando os pacientes podem ver a relação entre o que lhes é pedido (seja para revelar seus pensamentos internos, abordar emoções desagradáveis ou a lição de casa completa) e o que eles esperam sair da terapia. Esta relação entre objetivos mútuos e o que o paciente é solicitado a fazer é a essência do que se entende pela aliança trabalhadora. A articulação dessa relação é chamada de formulação de caso.
Muitos terapeutas não estabelecem metas com os pacientes. Alguns assumem que os objetivos estão implícitos e não precisam ser declarados abertamente. Freud disse que os objetivos da psicanálise são amor e trabalho. Winnicott adicionou jogada. Adler adicionou algo para os outros. Se os terapeutas não estabelecem metas, muitas vezes porque eles e seus pacientes entendem que o objetivo é encontrar amor, trabalhar de forma envolvente, aproveitar a vida ou sentir que suas vidas têm significado. Eu prefiro tornar esses objetivos explícitos, mesmo que nunca apareçam novamente. Alguns terapeutas, desculpe por dizer, não estabeleçam metas porque não gostam da idéia de submeter seu trabalho a critérios mensuráveis. O último pode sinalizar uma falha ou um tempo para parar (quando os objetivos são alcançados), o que pode ser aversivo para os terapeutas.
Os desenvolvimentos recentes no campo da terapia reagiram à imagem do médico de saber-fazer que pontificava sobre a vida e a psique do paciente. Agora, muitas vezes você vê terapeutas que pensam que podem evitar impor seus próprios valores aos pacientes, o que os leva a fazê-lo inconscientemente. O resultado é uma geração de terapeutas que pensam que não podem co-criar os objetivos da terapia com o paciente. Os pacientes querem ajuda para superar seu medo de andar de ônibus e os terapeutas pensam que não podem perguntar para onde o ônibus está indo, quer ver se eles querem ajudar o paciente a entrar ou ver se o medo pode ser do destino em vez do passeio. Essa tendência é especialmente perniciosa quando o paciente quer alívio da ansiedade ou depressão e o terapeuta nem se pergunto qual é a função do problema.
Eu acho que é importante perguntar aos pacientes o que eles gostariam de fazer com seu tempo e energia se não estivessem ansiosos ou deprimidos. Esta abordagem permite aos terapeutas decidir se estão a bordo com os objetivos de seus pacientes, e articula um resultado que pode inspirar o paciente. Ele também prepara o terreno para a psicologia entrar em cena quando os terapeutas direcionam a atenção para os esforços dos pacientes para fazer essas coisas diretamente. Por exemplo, os pacientes dizem que iriam socializar mais se não estivessem deprimidos. Muitas vezes, é o caso que a socialização não está causando a depressão ao invés da depressão causando isolamento, mas mesmo que não seja esse o caso, é útil imaginar que passo o paciente levaria se ele ou ela se socializasse. Então, o terapeuta pode se concentrar no que impede o paciente de dar esse passo. Ao se concentrar em um momento específico, a díade pode desenterrar a psicologia do comportamento do paciente, em vez de aceitar a narrativa mestra do paciente sobre a isolação. Por exemplo, o paciente alega que a crença de que ninguém gosta de ela faz com que ela entre em contato com conhecidos, mas o exame de seus pensamentos em uma ocasião específica de comer sorvete e não chamar ninguém pode revelar que sua crença real é que ninguém acha que ela é uma princesa. A psicoterapia, neste contexto, pode ser vista como a resolução de barreiras para atingir objetivos onde as barreiras são psicológicas.
Algumas barreiras não são psicológicas. O terapeuta não pode providenciar a disponibilidade de trabalho gratificante ou um amante recíproco. Isto é o que Freud quis dizer quando disse que o objetivo da psicanálise era substituir id ("ele") por ego ("eu"). Ele quis dizer que os pacientes devem aprender a assumir a responsabilidade por si mesmos. Outros objetivos em terapia incluem resolução de agendas conflitantes, reconciliação com realidade, aceitação ou compreensão de si mesmo, e assim por diante. Estes podem levar a um trabalho envolvente ou amor romântico, mas não podem garantir isso. Alguns gostam de usar palavras diferentes para o objetivo final do paciente e o desfecho desejado da terapia; metas, objetivos, resultados, pontos de extremidade – todos eles soam o mesmo para mim. Prefiro fazer benefícios externos o objetivo da terapia e depois esclarecer que a parte que conseguimos alcançar juntos é remover ou relaxar as barreiras psicológicas para alcançar esses objetivos. O primeiro nunca inclui redução de depressão ou ansiedade; O último geralmente faz (tendo em mente que a função pessoal de depressão ou ansiedade é muitas vezes melhor descoberta no exame de momentos específicos).
Comparei a definição de objetivos terapêuticos com a seleção de uma peça de teatro por uma companhia de teatro (em alguns aspectos). A seleção de material deve considerar o que o público quer ou precisa ver, os talentos dos atores e diretores e a agenda artística da empresa. A última preocupação é totalmente válida, e a visão da saúde de um terapeuta (em um modelo quase médico) ou o significado da vida (em um modelo mais psicológico) é ignorada no perigo de não se envolver plenamente no terapeuta em seu próprio trabalho . Claro, há motivos para se preocupar com os terapeutas que tentam transformar os pacientes em "mini-me's", mas dado o diferencial de poder, é pelo menos tão provável que aconteça se o terapeuta pretende não ter uma agenda. Eu acho que os terapeutas devem articular suas agendas terapêuticas para sujeitá-los ao escrutínio de colegas e supervisores. Os terapeutas que afirmam não ter uma agenda não podem ser contados para puxar seus remos tão energicamente quanto seus pacientes, o que leva a ir em círculos.
Uma nomenclatura com potencial seria discutir metas de vida (melhores relacionamentos com amigos, trabalho envolvente, etc.) como os objetivos (do paciente). Os objetivos vinculados à teoria ou à filosofia, muitas vezes implícitos na terapia (reconciliação com o eu, por exemplo, ou liberdade melhorada através de ação deliberada, ou feminismo) são os objetivos do meu (do terapeuta). E os objetivos em terapia derivados da formulação do caso (tolerância de pensamentos aversivos, sentido sensível, compreensão, metacomunicação e resolução de conflitos, por exemplo) são nossos objetivos.
