Onde depois da anorexia: morte, recuperação ou outro transtorno alimentar?

O que determina se a anorexia nervosa se transforma em transtorno compulsivo (envolvendo compulsão compulsiva na ausência de comportamentos extremos de controle de peso) ou bulimia nervosa (compulsão compulsiva com comportamento extremo de controle de peso, como restrição dietética, vômito auto induzido , ou uso indevido de laxantes)? Na maioria dos casos de anorexia, a restrição extrema e inflexível da ingestão dietética leva em algum momento ao desenvolvimento de compulsão alimentar, recuperação de peso e (em cerca de metade dos casos) bulimia nervosa ou uma forma mista de transtorno alimentar "não de outra forma especificado '(ver Fairburn, 2008: 17). Apenas um número muito pequeno de sofredores permanecem anoréxicos em todo – tão poucos que alguns pesquisadores preferem ver os três "distúrbios" em vez disso como uma única categoria de diagnóstico (por exemplo, Fairburn, 2008: 18). Por razões de clareza, devo continuar aqui para se referir a eles como condições separadas, mas vale a pena ter em mente a medida em que estão interligados. A lógica desta progressão comum da anorexia restritiva para a compulsão alimentar ou a bulimia é clara: a imposição sustentada de restrições ao apetite natural provoca uma fome e instabilidade psicológica cada vez maiores na forma de fixação em alimentos e, em algum ponto, é provável que responda a isso e coma – de uma forma que se sente incontrolável.

A fome que anos de anorexia cria não é apenas a fome de um estômago vazio, embora isso seja parte disso; É a desnutrição profunda que significa que todos os sistemas e órgãos do corpo não possuem nutrientes – tanto calorias como micronutrientes, como vitaminas e minerais. Evolutivamente, a fome generalizada serve para motivar a busca do organismo por alimentos em condições de fome, enquanto as mudanças hormonais criam certas preferências dietéticas específicas: uma diminuição da produção de leptina durante a fome, por exemplo, desinibe os sinais nervosos que indicam gostos doces, tornando doce (alta energia) Comida mais atraente. Tais mudanças tornam muito difícil manter o comportamento anorético indefinidamente – e quanto mais continuar, mais difícil será. Tentando mantê-lo, portanto, não deve ser um objetivo orgulhoso para o anoréxico. Somente a auto-ilusão permite que o anoréxico acredite que não há, em última análise, apenas três possíveis resultados: morte, recuperação ou um transtorno alimentar diferente.

Como, então, o anoréxico pode se recuperar antes que ele ou ela se torne bulímico – ou morre? No meu caso, houve vários fatores que, com retrospectiva, parecem ter permitido que eu evitasse esses resultados e vários fatores relacionados que tornaram possível a recuperação completa. Ao discutir os hábitos anoréxicos que podem ter evitado a transição para outros distúrbios alimentares, não estou sugerindo que existem melhores e piores maneiras de serem anoréxicos, ao invés de fatores como estabilidade e consumo calorífico relativamente elevado podem tornar determinados resultados menos prováveis. Isso não significa que a anorexia de qualquer forma não seja de forma abrangente e possivelmente fatal.

Em primeiro lugar, eu comi o suficiente para manter a fome sempre quase suportável e a degradação física muito lenta. Quando revisei a iteração final da minha dieta anoréxica e adicionei as calorias diárias totais, que nunca tinha feito quando estava doente, percebi que suas três versões alternadas eram, de fato, razoavelmente caloríficas: a versão 1 totalizava 1.655 calorias, a versão dois 1,813 e a versão três 1,651. Isso é mais do que as dietas mais rigorosas que consumiriam em um dia e os mundos longe do regime estereotípico anoréxico do café preto e metade de uma maçã picada microscopicamente por dia. A diferença entre isso e a dieta é que não houve "dias de fraude", sem falhas, porque o objetivo principal não era perda de peso / gordura; a fome ea ilusão de controle tornaram-se finais em si mesmos.

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Nos primeiros anos da minha década de doença, houve uma variação muito maior: nos seis meses que antecederam os exames escolares de 16 anos e o mês da viagem européia por mim que os seguiu, fiquei praticado em refeições desaparecidas, dizendo eu mesmo que a vida seria melhor se eu estivesse mais magro, aprendendo a amar com fome. Assim, perdi 11 quilos em 6 meses, e em um ano quase 20. Depois, com terapia e alimentação forçada, eu coloquei o segundo 10 quilos de volta em mais seis meses, e passei para cima e para baixo em torno da marca de 50kg para o próximo alguns anos. Então, em termos de comer, as coisas se estabilizaram, quando fui para a universidade, tive a "liberdade" para não comer, exceto o que e quando eu queria, e percebi que eu amava a comida tanto quanto eu "precisava" da fome extrema isso a precedeu. Assim, minha dieta começou a definir o padrão que reteria ao longo dos meus primeiros e meio dos anos vinte – e também a muito suave perda de peso dessa última fase. O meu menor peso, dez anos depois de se tornar anoréxico, era apenas 5 quilos menos do que era o primeiro longo verão adolescente aventuroso quente – mas parecia haver um limite fisiológico para mim em torno de 40 kg (IMC 14.5), o que, uma vez cruzado, conduziu ao território de grave emaciação e debilitação mental.

Assim, embora os primeiros anos da minha doença fossem um tanto nutricionalmente turbulentos e, portanto, tivessem feito um bom trampolim para a maior instabilidade da compulsão ou bulimia, de alguma forma que nunca aconteceu. Talvez através de todas as batalhas com meus pais sobre não comer, através de todas as sensações de náuseas e aprisionamento que experimentei quando a comida se sentiu forçada em mim, eu ainda conservava a compreensão que me retornou durante minha recuperação final, com relativa rapidez: que eu amo a comida e não tenha medo dela, e que, fundamentalmente, é apenas alimento . E uma vez que essa fase terminou, a estabilidade da ingestão e a abundância relativa de alimentos foram provavelmente o que permitiu que a anorexia permaneça em vigor por tanto tempo. Isso não quer dizer que eu não estava realmente morrendo de fome por mim mesmo: é importante entender que durante sete ou oito anos de comer cerca de 1.700 calorias por dia (e, no meu caso, um interlúdio de alguns meses de peso concertado, se temporário ganho) é possível perder 12 quilos de si mesmo – as reservas de gordura, mas também a medula óssea, os músculos, os tecidos dos órgãos – e perder todo o interesse em nada além de alimentos.

Se alguém está tentando, como eu era, ser uma ração anoréxica "exitosa", as rações de fome no sentido óbvio do termo, portanto, não são a melhor maneira de fazer as coisas. Quanto mais extrema a fome, menos sustentável é. Claro, o conceito de "fome sustentável" é essencialmente absurdo: morrer de fome é negar o corpo de alguém o que é necessário para isso, de forma a causar sofrimento e mau funcionamento. Quanto maior isso, maior será o risco de mau funcionamento catastrófico – principalmente, insuficiência cardíaca. No entanto, eu consegui fingir que, porque eu nunca fui dormir com fome, porque eu comia muitas chocolate todas as noites e conseguia continuar trabalhando e continuar caminhando e caminhando, não estava indo para a morte. Para mim, a prova suprema de força não teria sido morrer: apesar da minha depressão, raramente sentia que queria morrer e suspeitava que a morte por anorexia provavelmente não seria o evento instantâneo de insuficiência cardíaca fatal, mas sim uma longa e processo bagunçado envolvendo hospitais e gotejamentos intravenosos e desespero. Para mim, então, a força, o controle, a pureza e a bravura consistem em manter o suficiente para manter meus estudos acadêmicos no caminho certo, meu corpo minimamente funcional, o resto da vida minimamente intrusiva para não desperdiçar energia em coisas que não tinham sentido para mim . É claro que tudo isso foi imensamente auto-iludido, mas também havia um fragmento de verdade: os fezes de pão, alface, margarina, cereal e chocolate eram o suficiente para sustentar a vida ao longo de anos, senão décadas, e fazia É possível que a anorexia mantenha seu controle sobre mim até eu recuperar, em vez de bulimia ou compulsão tomando seu lugar.

Além de comer mais do que muitas pessoas com anorexia, eu permitiu-me alimentos que muitos anorexicos nunca fazem: chocolate, biscoitos, sorvete, creme de leite, manjericão branco, bolos, etc., etc. Todos foram comidos em quantidades rigorosamente medidas, precedidas de alface e legumes cozidos, pão e cereais, no final de um dia de jejum, mas foram permitidos, de fato necessários. Comer um pouco menos do que o meu subsídio diário era uma idéia mais repugnante para mim do que comer um pouco mais; Eu tinha a convicção supersticiosa (não totalmente infundada) de que, se eu não comesse "o suficiente" (ou seja, exatamente o mesmo que sempre), não seria capaz de dormir, nem continuar. Adorei o chocolate em particular tanto que eu sonhei o dia inteiro com o deleite que me daria quando finalmente era hora de isso, e comer era legítimo, porque eu estava tão faminto por tanto tempo antes. Isso não quer dizer que minha dieta não tenha sido extremamente monótona, e alguns meses antes de eu ter embarcado no tratamento e sendo vegetariana por mais de 15 anos, tomei consciência de fortes cravings de carne (juntamente com aqueles para sal e açúcar ), e pedi a minha família para comprar bifes para que eu pudesse tentar um pouco deles – e amei a gordura salgada crocante, tanto quanto a carne. Respondendo a esses tipos de cravings, ou impedindo-os através de uma dieta que inclui, pelo menos, todos os principais grupos de macronutrientes, faz uma dieta inadequada mais sustentável por mais tempo – e isso, é claro, pode ser uma coisa boa ou ruim, evitando não só mudanças negativas drásticas, mas também a angústia que pode levar ao reconhecimento e recuperação.

Alguns sofredores de anorexia querem morrer. Em um estudo recente, cerca de 7% do "subtipo de restrição" de anorexia relatou pelo menos uma tentativa de suicídio, mas esse valor foi muito maior para aqueles com purga e compulsão alimentar, talvez devido à maior sensação de estar fora de controle "nestas condições: 26% e 29%, respectivamente, apresentando uma média de 17%. Se você não quer morrer um anoréxico, e você não quer desenvolver outro transtorno alimentar, um dia você terá que se recuperar. Mas há um paradoxo aqui, pois talvez o período de perigo mais óbvio para a transição da anorexia para a compulsão ou a bulimia vem na fase de realimentação inicial. Como a fome anteriormente habitual e compreensível da fome gradual cede lugar às profundidades de fome assustadoras em resposta ao aumento da disponibilidade de nutrientes, é a coisa mais fácil do mundo ceder a esse desejo desesperado de todo o corpo por mais, mais, mais – demais e antes da hora. Mas, não só traz consigo riscos cardíacos próprios; faz com que caia em um alimento incontrolável quase inevitável, o que leva a sentimentos de desgosto, auto-aversão e pânico.

Nada está estável nesta fase em recuperação; nada faz sentido; nenhuma resposta parece justificada. Mas de alguma forma, nesta primeira fase, uma coisa deve ser alcançada: aderir a um plano. Se você decidiu comer 500 calorias por dia mais, isso é precisamente o que deve ser feito. Por mais tentador que seja acreditar que se deve responder com flexibilidade ao apetite, que se deve "ganhar dinheiro" com essa nova intensidade de fome para ganhar mais peso mais rapidamente, por mais perverso que pareça ficar com muita fome, nas primeiras semanas e talvez meses, esta é a única coisa que funcionará. Em algum momento, deve ficar claro que alguém pode ser um pouco mais flexível no que se refere à medição dessas (digamos) 500 calorias; Eu notei, por exemplo, que eu estava sendo mais experimental com minhas escolhas de comida extra, e não pesando os montantes, mas adivinhando. Isso tornou possível gradualmente esticar o conceito de '500' para denotar, em vez disso, 'uma pequena refeição' ou 'dois lanches'. De uma maneira muito gentil e não ameaçadora, pode tornar-se possível abordar menos disfuncionais e padrões inadequados de alimentação, sem sentir controle, estão sendo perdidos (embora esse "controle" seja, obviamente, uma ilusão completa) e sem tentar recuperar a normalidade tudo de uma vez.

Nestes dias exploratórios de recuperação precoce a média, é necessário um bom esforço mental para combater a convicção profunda de que, por exemplo, comer mais (mesmo que de forma planejada) seja fraco e descontrolado. Além do erro inerente a essa crença – o controle não é controle se for exercido compulsivamente – é precisamente esse tipo de pensamento que inicia a rápida espiral das respostas fisiológicas e cognitivas que constituem a torção (seguida ou não de purga). Por exemplo, essa crença leva à convicção de que ter comido mais, deliberadamente ou compulsivamente, constitui uma perda de controle e uma falha pessoal, de modo que, uma vez que ocorreu uma pequena "transgressão", não faz sentido tentar "controlar" em absoluto, a imprudência se instala, todas as "regras" são abandonadas, e ocorre uma compulsão, levando a toda a autoevaluação negativa que inevitavelmente segue.

Eu nunca abordei uma vez, então não posso falar com muita autoridade nisso, mas sempre me lembrarei do frenesi com que, com 16 anos, comi uma barra inteira de 125g de chocolate com leite muito rápido quando sozinho em a tarde da casa, a desesperança profunda e o desgosto autodirigido que surgiram assim que o comer acabou e a tentativa fracassada de enfiar os dedos na garganta e vomitar, e o engano que eu pratiquei muito facilmente naquela noite, para dormir mais cedo para perder o jantar da família. Isso ilustra o ponto, também, de que nem todos os binges são objetivamente excessivos; uma compulsão pode ser subjetiva (Fairburn, 2008: 10-11, 14), ou seja, dizer que o total de calorias consumidas pode não ser muito bom (menos de 700 no meu caso). Por conseguinte, existe um continuum em vez de uma dicotomia entre alimentos "aceitáveis" e "inaceitáveis", ou "normais" e "excessivos". O julgamento feito sobre a escala em que um dado episódio reside depende muito de quantidades relativas (ou seja, o contexto alimentar em que ocorre) e clareza mental e equilíbrio (ou seja, o contexto cognitivo). Um "compulsão" não precisa ser percebido como tal, e quando é, ele se torna um. A restrição e / ou a purga "compensatória" que se seguem tornam muito mais provável que aconteça de novo, de modo que um ciclo implacável se desenvolva em que não existe nem a estabilidade relativa (mortal) da fome, mas os repetidos episódios frequentes de comer dolorosamente compulsivo seguiram pelo seu oposto. A compulsão alimentar foi caracterizada como a tentativa de evitar a autoconsciência, e o mesmo pode ser dito da anorexia. A consciência de que não é preciso viver por regras tão inflexíveis que podem ser "quebradas", e que essas são regras auto-criadas que outras pessoas mais saudáveis ​​e mais felizes não defendem, é crucial tanto para levar o fim do bingeing quanto para evitando-o em primeiro lugar.

É possível encontrar o caminho para sair da armadilha de duas pontas da anorexia: compulsão alimentar / bulimia ou morte. Existe uma terceira via: recuperação. Não posso dizer se, se eu tivesse comido menos, teria ficado mais desesperado antes e recuperado mais cedo, ou se eu tivesse descido apenas uma das outras rotas, mas tentei dar algumas razões possíveis para as coisas terem virado como eles fizeram. É importante reconhecer que, a menos que a recuperação seja abraçada, existem apenas essas duas possibilidades. Mas por que os escolhe quando a vida e a saúde estão ao alcance também?

Graças ao leitor cuja pergunta levou esta publicação.