Tudo era tão copacetic em San Francisco. Os diretores da American Psychiatric Association juntaram-se às mãos e fizeram um pouco de desordem-dança em torno do recém-nascido DSM-5. Eles mantiveram seu bebê preparado para as câmeras da imprensa internacional.
Mas espere um minuto!
No fundo era a batida de bateria distante. Foi o Nosology Rebels vencer para estragar a festa.
Os Nosology Rebels estão ganhando velocidade há algum tempo. Eles são desconfortáveis, não apenas sobre determinadas doenças na nosologia (a classificação da doença), mas sobre toda a arquitetura do sistema DSM.
Eles não gostam da abordagem de consenso para elaborar diagnósticos, o que, embora pareça perfeitamente razoável – um grupo de caras em torno de uma mesa – não é a maneira como fazemos a ciência.
O diretor da NIMH, Thomas Insel, afirmou recentemente que os conceitos da doença no DSM não foram validados e que o NIMH, em seu próprio esquema de nosologia, o Projeto de Critérios de Domínio de Pesquisa, ou RDoC, vai encontrar seus próprios diagnósticos . (NIMH »Blog do Diretor)
Toda a noção de "critérios operacionais", ou uma lista de sintomas para cada transtorno, faz com que muitas pessoas da maneira errada: qualificar para 4 de 8 e, hey, você tem a desordem! É um medicamento para cortar bolachas com base em imagens clínicas atuais. Em nenhum outro campo da medicina, ignoramos a genética, os marcadores biológicos, a história familiar do paciente e a história da doença passada do paciente, a fim de elaborar um diagnóstico.
Juntando pistas – o pesquisador psiquiátrico Bernard Carroll chama o Método Bayesiano – é a forma como a maioria dos campos prosseguem, refletindo sobre os dados de laboratório, os achados da imagem diagnóstica, do exame físico do paciente, da história pessoal, até o diagnóstico clínico emergir de a lista de doenças que o paciente poderia potencialmente ter, ou o diagnóstico diferencial. Fazer isso exige a arte e a ciência da medicina: conhecimentos e qualidades para as quais os médicos são treinados (mas não eles sozinhos: os profissionais de enfermagem também são especializados nisso).
Mas esta não é a forma como o estilo de estilo DSM prossegue.
Espere um minuto. Eu sei que, neste momento, as pessoas vão gritar: "Mas a psiquiatria não possui testes de diagnóstico, nem marcadores biológicos". Este é um mantra que se ouve repetido uma e outra vez.
Mas não é verdade. Existem marcadores biológicos para algumas doenças psiquiátricas, não todas. Esses marcadores incluem estudos do sono, cortisol sérico e teste de supressão de dexametasona para doença melancólica (Shorter & Fink, Endocrine Psychiatry , 2010); há desafios de lactato no diagnóstico do transtorno de pânico (por exemplo, Liebowitz, et al., 1984).
Mas estes não são agora amplamente utilizados na psiquiatria clínica, mesmo que disponível.
Muitas doenças psiquiátricas têm raízes genéticas, e a história da família fala muito. Esses dados valiosos estão incluídos no diagnóstico clínico? Normalmente não.
O que acontece em vez disso?
Em vez disso, os clínicos têm uma lista de sintomas que se refere ao quadro clínico atual, ou "fenomenologia", e se o paciente pode se qualificar para vários deles, Bob é seu tio! Você obteve o diagnóstico. É assim que os moradores da psiquiatria estão sendo treinados.
Você pode ver por que o Nosology Rebels está se acumulando. Existem diagnósticos cientificamente baseados que precisam ser incluídos no DSM, mas não são. Na verdade, é bastante comum para os pacientes, particularmente os homens, fugirem, jogar todos os móveis pela janela e começar a atacar fisicamente. Um pior caso é o homicídio-suicídio.
É claro que a polícia está chamada a lidar com esse indivíduo loucante, e pode acabar atirando contra ele. Não temos agora um diagnóstico para isso, mas é Delirious Mania, um conceito que Max Fink reintroduziu na psiquiatria em 1999. Mania delirante na verdade não é uma forma de mania, mas de catatonia e é chamado de "mania" apenas por motivos históricos. É um diagnóstico importante.
Claro que a Mania Delirante não está no DSM porque os psicanalistas nunca tiveram de enfrentá-lo; e mesmo que o DSM-3 (que lançou a série DSM moderna em 1980) fosse inspirador, as idéias de Freud inevitavelmente se infiltraram nela. A psiquiatria naqueles dias estava imersa na psicanálise.
Ah, os Rebeldes Nosológicos têm uma longa lista de coisas que deveriam estar no DSM, mas não é; ou coisas que estão no DSM, mas não devem ser (como Depressão Principal, uma combinação de duas doenças depressivas bastante diferentes, depressão melancólica e depressão não melancólica) (Veja meu capítulo em Como fazer o DSM-5 )
Assim, os Nosology Rebels estão infelizes com a forma do DSM, infeliz com o conteúdo. É hora de voltar ao ponto zero e reformular toda a questão do diagnóstico em psiquiatria. Não haverá um DSM-6.
Referências
Fink, M. (1999). Mania delirante. Distúrbios Bipolares . 1 (1), 54-60. doi: 10.1034 / j.1399-5618.1999.10112.x
Liebowitz MR, Fyer AJ, Gorman JM, et al. (1984). Provocação de Ataque de Ataques de Pânico: I. Resultados clínicos e comportamentais. Arquivos de psiquiatria geral . 41 (8), 764-770. doi: 10.1001 / archpsyc.1984.01790190038004
Shorter, E. (2013). A História do DSM. Em, Fazendo o DSM-5: conceitos e controvérsias . J. Paris & J. Philips, (eds.) New York: Springer.
Shorter, E, & Fink, M. (2010). Psiquiatria endócrina: resolvendo o enigma da melancolia . Nova york; Oxford: Oxford University Press.
