Sabedoria psicanalítica: as bênçãos misturadas dos bons dias velhos

A psicoterapia funciona para pacientes psicóticos? E a prática de psicoterapia com pacientes psicóticos funciona para estagiários psiquiátricos?

Estou interrompendo minhas postagens sobre a neurobiologia para abordar um problema que tem implicações tanto sentimentais quanto práticas: as virtudes e as deficiências da psiquiatria há algumas décadas, na época em que a receita médica era para expor uma falha (a própria do médico). ) imaginação.

O estímulo para esta linha de pensamento é um seminário que assisti, nas recentes reuniões psiquiátricas, sobre o trabalho clínico de Elvin Semrad. Espero discutir a abordagem de Semrad em duas publicações separadas e, em seguida, com interrupções para notícias recentes, considerar mais amplamente o estado da evidência de psicoterapia no tratamento de doenças mentais.

Por mais de vinte anos, desde a década de 1950 até meados da década de 1970, Semrad foi Diretor Clínico do programa de treinamento psiquiátrico mais influente neste país, no Centro de Saúde Mental de Massachusetts. Naquela época, os estágios mais nobres tornaram os iniciantes a fazer terapia em linhas psicanalíticas com pacientes hospitalizados que experimentaram alucinações e delírios. A idéia era que a psicose expôs fantasias violentas e sexuais; Depois de aprender a observar e tolerar esses pensamentos e sentimentos em extrema forma, jovens médicos podem estar prontos para se aproximar do trabalho mais sutil da mente neurônica inconsciente.

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Meu próprio treinamento chegou ao final desta era. (Semrad morreu no ano em que deixei a faculdade de medicina, em 1976.) Como estudante, vi Semrad realizar suas entrevistas famosas, nas quais, diante de uma pequena audiência de admiradores e funcionários, ele poderia, através da força de sua presença e gentilmente compreensão, catapulta um paciente psicótico em um intervalo de lucidez.

Nas reuniões psiquiátricas deste ano, como nos dois anos anteriores, os estudantes de Semrad e os alunos de seus alunos apresentaram uma oficina sobre sua técnica, baseada em uma gravação de filme, um dos poucos que sobreviveu, de Semrad realizando uma entrevista didática.

O paciente, neste caso, era uma jovem jovem simpática com um estilo impassível e um sotaque de Boston. Evidentemente, estava na ala por semanas. Semrad parecia acreditar que sua doença mental surgiu de seu relacionamento com seu pai abusivo. Tomar esse abuso como um dado (o que ocorreu não foi discutido), Semrad insistiu para a mulher que o seu fracasso em progredir na vida surgiu de dificuldade em reconhecer o amor que a anexou a esse mesmo pai. A sessão não era uma das melhores da Semrad; Depois que o paciente saiu, Semrad mais ou menos se desculpou por ter torturado com formulações pré-concebidas. Mas você podia ver como, em sua pessoa, Semrad encarnava um certo ideal, do analista como filósofo caseiro.

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Autre temps, outros moeurs. Hoje em dia, qualquer sessão de ensino com um paciente similar provavelmente tomará uma abordagem diferente, encorajando o paciente a sentir toda a extensão de sua dor ou raiva diante do abuso ou para entrar em contato com a vulnerabilidade e precisa que o abuso seja atacado . Agora, a ênfase é no dano ao desenvolvimento (o que é chamado de "déficit") que o trauma da infância deixa em seu rastro. Então, a cura veio através do reconhecimento dos próprios desejos do paciente, mesmo em configurações abusivas; o foco estava em uma tensão entre unidades diferentes, ou entre drives e valores (ou "conflito"). O analista ideal de hoje seria menos confiante em suas formulações e mais verdadeiramente deferente para o paciente.

A abordagem de Semrad, juntamente com a veneração de seus seguidores, foi criticada, principalmente no Fall of a Icon: Psicanálise e Psiquiatria Acadêmica, de Joel Paris. Como ficará aparente em uma postagem posterior, nunca comprei completamente na magia do Semrad. Eu o questionei no meu primeiro livro Momentos de noivado; Na minha recente biografia de Freud, pergunto sobre o dano causado ao atribuir o desejo vergonhoso aos abusados.

Mas eu sempre amei a ambição do projeto, tratando psicose através do crescimento encorajador do autoconhecimento e adorei meus professores. Um deles, Max Day, usou a oficina da APA como uma oportunidade para relembrar seu próprio desenvolvimento como analista e o papel de Semrad nesse processo. Re-introduzi-me a Day – ele ensinou os rudimentos da terapia grupal a gerações de estudantes de medicina e residentes – mas ele não se lembrou de mim. Lembro-me dele, como uma das séries de anciãos sábios que eram generosos com o tempo e o carinho, acolhendo neófitos na dobra.

Minha breve resposta à questão sobre psicoterapia e psicose é que a abordagem antiga, oferecendo as horas sem graça mentalmente ilimitadas, fez muito bem. Minha leitura da literatura de pesquisa é que ela concorda. A psicoterapia leva a uma melhoria mesmo na esquizofrenia; e o mesmo aconteceu nos anos sessenta e setenta. (Dito isto, a extensão da mudança é limitada, é uma questão de "melhor, mas não bem".) A questão é o que esse resultado, se for preciso, significa, diante das extensas mudanças em nossas teorias e métodos. Por que os tratamentos baseados em instalações instáveis ​​têm funcionado?

Quanto ao treinamento, ele continha lições inestimáveis ​​sobre as próprias falhas (eu significo minhas) e a humanidade dos pacientes. Um psiquiatra que também é fotógrafo, Allen Palmer, reuniu uma galeria on-line de retratos de psicanalistas baseados em Boston que tinham setenta e cinco anos no momento da sessão. Intitulado "The Face of Experience", é publicado no site da Boston Psychoanalytic Society and Institute. A imagem do Max Day, acima, é dessa coleção. Fiquei satisfeito ao descobrir que eu tinha tido um amplo contato profissional com um terço desses homens e mulheres sábios. (Falei com dois deste mês. Conto um terço, Bob Eisendrath [abaixo], como um bom amigo.) Você só deve olhar para as fotografias para se sentir melhor.

Falando em sentir-se melhor em Boston (e passar do sublime para as vezes escatológicas), na sequência do recém-lançador de Jon Lester, hoje seria um bom dia para conhecer um dos meus sites favoritos, The Soxaholix.