Seguro e Psicoterapia de Longo Prazo: Parte II, Quão boa é a evidência?

Quão importante pode ser um estudo científico medíocre? Extraordinariamente importante, mesmo decisivo – se aparecer no lugar certo.

A JAMA, a principal fonte científica da Associação Médica Americana, acaba de publicar uma visão geral da "Eficácia da Psicoterapia Psicodinâmica de Longo Prazo". Conclui que, para uma variedade do que ele chama de transtornos mentais complexos – incluindo distúrbios de personalidade, distúrbios alimentares, e ansiedade e depressão crônicas – a psicoterapia psicodinâmica de longo prazo (LTPP) é um tratamento muito mais eficaz do que a psicoterapia de curto prazo.

O engate é que houve poucos estudos rigorosos sobre LTPP. Em parte, o problema é que os psicanalistas e outros profissionais psicodinâmicos não têm entusiasmado com pesquisas intrusivas e de grão grosseiro. Em parte, o problema diz respeito à logística. Se você quiser testar um tratamento que envolve, digamos, 300 sessões ao longo de três anos, o que você faz com o grupo de controle? Ensinar-lhes tênis ou meditação por 300 horas? Quem paga esse tipo de estudo, e que tipo de carreira acadêmica pode ser construída em pesquisas tão lentas? E então, os medicamentos enlameam a mistura. Ao longo do tempo, pacientes com controle podem acabar com antidepressivos; porque os antidepressivos funcionam, eles criam um padrão difícil contra o qual medir os efeitos do tratamento de conversação. Finalmente, existem problemas de consistência. O que estudamos tendemos a refletir os interesses econômicos teóricos do campo e os interesses econômicos da sociedade – comparando um tratamento de longo prazo com o outro, em vez de contrastar o LTPP com uma intervenção menos dispendiosa. No total, os ensaios que foram realizados têm pouca relação um com o outro.

Idealmente, um estudo que justifique o tratamento a longo prazo compararia o LTPP com uma intervenção de curto prazo sustentada por um tipo normal de acompanhamento, digamos, doze sessões de terapia cognitiva para começar, com refrescos mensais por um ano e, em seguida, bimestralmente atualizadores por seis meses. Poucos se existirem tais julgamentos. Pior ainda, quase não há estudos em que o principal tratamento seja realizado por equipe que não tem fidelidade a ele; A pesquisa em terapia de curto prazo mostra que os efeitos de fidelidade, provavelmente resultando em viés sutis, são fortes.

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Para uma grande visão geral, a integração JAMA inclui apenas um pequeno número de pacientes: 1053 no total. E esse nível foi alcançado pela contagem de estudos (de terapia psicodinâmica) que não possuem condição de comparação, portanto, existem apenas 257 casos de controle. E então, a terapia de curto prazo representada é razoavelmente extensa: sessões de 33 vezes mais de 39 semanas, em média – versus, para LTPP, mais de 102 sessões ao longo de 53 semanas. Portanto, a questão tem tanta intensidade quanto a duração. Algumas das condições de controle são psicodinâmicas, e algumas não são. E não houve nenhuma tentativa de somar o tratamento testado com um ativo menos específico, esportes ou relaxamento.

Em suma, não está claro que os pesquisadores da JAMA, Falk Leichsenring e Sven Rabung, tenham as matérias-primas para fazer a tarefa necessária para fins de saúde pública, comparando tratamentos mais longos e curtos. Em muitos casos, o Leichsenring e Rabung (pesquisadores de uma universidade e hospital alemães) analisaram, a comparação de intervenção não foi de todo o tratamento. Dito isto, os resultados são impressionantes. A análise descobriu que o tamanho do efeito para o tratamento a longo prazo foi de 1,8, o que significa que, após o tratamento, 96% dos pacientes na terapia de longa duração foram melhores do que os pacientes nos grupos de comparação. O tratamento a longo prazo funciona muito bem – provavelmente.

Então, não há muito para continuar, mas os resultados são sugestivos e são os melhores que temos. E então, há o rótulo da marca: JAMA. O estudo passou por uma revisão rigorosa pelos pares. Não existe um estudo comparativamente prestigioso, negando que a terapia de longa duração seja o tratamento de escolha. Além disso, o resultado positivo concorda com a opinião de especialistas da especialidade relevante, a psiquiatria e com a experiência do paciente, conforme documentado, por exemplo, em uma pesquisa amplamente divulgada do Consumer Reports.

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O que torna o estudo JAMA particularmente importante é a nova lei de paridade em saúde mental. O consenso perito, reforçado até agora por evidências médicas incontroversas, tornaria mais difícil para as seguradoras negar psicoterapia extensiva. E note sobre o que estamos falando: não uma amaldiçoamento de aprovação de quatro sessões este mês e, dependendo de como isso aconteça, quatro sessões a seguir. Não, o tratamento envolve um compromisso antecipado de métodos que são entendidos para levar de um a três anos para o trabalho. O tratamento não é este ou aquele breve conjunto de sessões, é uma exploração a longo prazo do inconsciente, da transferência e do resto dos alvos da psicanálise e da sua progênie.

Eu não digo que os assinantes obtiverão esse resultado – cobertura de seguro não intrusiva para psicoterapia séria – mas quando eles não apelam, os árbitros ou juízes devem governar em favor dos pacientes. Se as seguradoras não gostam desse estado de coisas. . . então eles devem subscrever a pesquisa mais direcionada (para fins de política de saúde pública) que já deveria ter sido realizada. Por enquanto, é bom para os pacientes e é bom para o campo que a evidência mais pesada disponível favorece o que os observadores mais pensativos acreditam já.

Claro, há uma certa sorte toninha neste resultado. Pensar sobre este golpe de fortuna levanta questões importantes sobre o que os padrões deveriam prevalecer, sem a publicação oportuna de JAMA de um estudo assíduo, mas fino de papel. O que deve contar como evidência, e como devemos definir a política de reembolso? Espero abordar esses problemas em uma publicação futura.

Adendo de bônus: relatei aqui que o resgate financeiro é realmente um projeto de lei de paridade mental. Acontece que também é um ato de bicicleta para o trabalho!