Vendendo Terapia Ruim às Vítimas de Trauma

A Associação Americana de Psicologia (APA) acaba de emitir diretrizes para tratar o trauma. Pacientes e terapeutas seriam sábios para ignorá-los.

As diretrizes devem refletir as melhores evidências científicas. Na verdade, eles ignoram todas as evidências científicas, exceto um tipo de estudo, chamado ensaios clínicos randomizados (RCTs).

Os RCTs atribuem aleatoriamente pessoas a grupos de tratamento ou controle. Eles podem responder a certas perguntas (é uma medicação mais eficaz do que uma pílula de açúcar?) E não outras (como funciona a medicação? Qual é a doença? Quais são as causas?). Na ausência de um raciocínio científico cuidadoso, os ECAs podem levar a conclusões tolas.

Aqui está um exemplo: algumas pessoas concluíram erroneamente que o uso de fio dental não possui suporte científico, depois de uma revisão de RCTs encontrar pouca evidência de benefícios. Mas o uso de fio dental é benéfico a longo prazo, e os RCTs seguiram pacientes por períodos breves. Eles encontraram exatamente o que você esperaria – praticamente nada. O conhecimento sobre os benefícios do fio dental vem de outras fontes, incluindo observações dos dentistas durante mais de um século e uma compreensão do mecanismo de ação – como funciona.

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Pesquisadores de RCT realizaram estudos que foram úteis para realizar, e não estudos que responderam questões significativas sobre o uso de fio dental. Eles não poderiam ter conduzido se eles quisessem. Um ECA que poderia fornecer informações significativas exigiria que algumas pessoas evitassem o uso de fio dental por anos. Os conselhos de revisão institucional rejeitariam isso como antiético.

A maioria das ciências não conta com RCTs

As ciências básicas ou duras, como física, química e astronomia, não dependem de RCTs. Nenhum astrônomo da história já realizou um RCT, mas o conhecimento em astronomia progride. Os astrônomos não tiveram nenhum problema em prever o tempo eo caminho do recente eclipse solar sobre a América do Norte até o milissegundo.

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Mas algumas pessoas, principalmente nas ciências sociais, nos levariam a acreditar que os RCTs são o padrão-ouro do conhecimento científico, e tudo o mais pode ser ignorado.

Isso é equivocado, e não exige um grau de ciência para entender o porquê.

Nenhum RCT já mostrou que o sol causa queimaduras solares, o sexo causa gravidez ou a privação de alimentos leva à fome. Nós conhecemos essas coisas porque podemos observar relacionamentos de causa e efeito e porque entendemos os mecanismos de ação. A radiação ultravioleta danifica as células da pele. O sexo permite que os espermatozóides fertilizem os óvulos. As pessoas morrem sem comida. Flossing remove a placa dental, que abriga bactérias que atacam dentes e gengivas.

Copernicus, Galileo, Darwin, Einstein, Niels Bohr, Marie Curie, Stephen Hawking. O que eles têm em comum? Nenhum deles já realizou um RCT.

A maioria dos conhecimentos científicos não vem dos RCTs.

Perguntas erradas, respostas erradas

O que o fio dental tem a ver com novas diretrizes para o tratamento de trauma? Como aconteceu, tudo.

A psicoterapia leva tempo. A psicoterapia segue uma curva de "dose-resposta". Demora mais de 20 sessões, ou cerca de seis meses de terapia semanal, antes de 50 por cento dos pacientes mostrarem melhora clinicamente significativa. Demora mais de 40 sessões antes que 75 por cento dos pacientes mostrem melhorias significativas. ¹ Essas descobertas, com base no estudo científico de mais de 10.000 casos de terapia, combinam com o que os terapeutas relatam sobre tratamentos bem-sucedidos ² e o que os pacientes relatam sobre suas próprias experiências terapêuticas. ^3,4

Os RCTs por trás das diretrizes de tratamento de trauma estudaram apenas terapias de 16 sessões ou menos. Muitas eram oito sessões ou menos. Em outras palavras, as diretrizes consideram apenas terapias inadequadas.

Foi uma conclusão inevitável que as diretrizes recomendariam apenas formulários breves e padronizados de CBT que são conduzidos seguindo manuais de instruções passo a passo. Eles são as únicas terapias que são oportunas para estudar com RCTs (em contraste, digamos, para estudar pacientes que realmente melhoram e o que os ajudou).

Mais de um século de pesquisa científica e experiência clínica aponta para outras abordagens de terapia como mais úteis. Mas, como este conhecimento não vem de ECRs, foi ignorado.

As diretrizes são de pesquisadores para pesquisadores. Os interesses dos pacientes e dos terapeutas são secundários. As diretrizes compreendem 675 páginas de minúcias densamente complexas sobre metodologia de pesquisa e análise estatística, incluindo 537 páginas de tabelas e formulários. As terapias são designadas como "altamente recomendadas" por causa dos métodos de pesquisa utilizados para estudá-los, não porque os pacientes se recuperem.

Verdade na publicidade

"Essas diretrizes oferecem ao campo uma série de benefícios", diz o APA. "Para os provedores, eles oferecem recomendações … que resumem rapidamente quais tratamentos têm demonstrado funcionar para centenas ou mesmo milhares de pacientes … Para as famílias, eles fornecem informações claras sobre os melhores tratamentos e sobre o que esperar deles" ^.5

Vamos verificar isso ao ver como ele se alinha com as descobertas do maior e possivelmente melhor RCT atrás das diretrizes. O RCT foi financiado pelo Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA e pelo Departamento de Defesa e publicado no Journal of the American Medical Association. ⁶ Estudou 255 mulheres veteranas. A maior parte do trauma não foi relacionada ao combate. O trauma mais freqüente foi trauma sexual, seguido de agressão física.

Os pacientes receberam uma das formas "altamente recomendadas" de TCC (terapia de exposição prolongada) ou um tratamento de controle.

Aqui está o que o estudo encontrou.

• Quase 40% daqueles que iniciaram a TCC abandonaram o tratamento. Eles votaram com seus pés sobre sua utilidade.
• 60 por cento dos pacientes ainda tinham PTSD quando o estudo terminou.
• Todos os pacientes estavam clinicamente deprimidos no início do tratamento e permaneceram clinicamente deprimidos após o tratamento.
• No seguimento de seis meses, os pacientes que receberam TCC não foram melhores que aqueles que receberam o tratamento de controle.
• Vinte e dez sérios "eventos adversos" ocorreram ao longo do estudo, incluindo tentativas de suicídio e hospitalizações psiquiátricas.
• Os autores observaram sobriamente que os pacientes "podem precisar de mais tratamento do que o número relativamente pequeno de sessões normalmente fornecidas em um ensaio clínico".

Eu não escolhi este estudo como um exemplo porque é um estudo pobre. Eu escolhi porque é indiscutivelmente o melhor.

"Informações claras sobre os melhores tratamentos e sobre o que esperar deles." Realmente?

Primeiro nao faça nenhum mal

Muitas companhias de seguros de saúde discriminam a psicoterapia. O Congresso aprovou leis que exigem "paridade" de saúde mental (cobertura igual para condições médicas e de saúde mental), mas as seguradoras de saúde as contornam. Isso levou a processos judiciais contra as companhias de seguros de saúde, mas a discriminação continua.

Uma maneira pela qual as seguradoras de saúde contornam as leis de paridade é derrubando os pacientes para as terapias mais breves e mais baratas. Outra maneira é tornar a terapia tão impessoal e desumanizadora que os pacientes abandonam. As seguradoras de saúde não dizem publicamente que as decisões de tratamento são impulsionadas pelo interesse próprio econômico. Eles dizem que os tratamentos são cientificamente comprovados.

Já é ruim o suficiente para que a maioria dos americanos não tenha cobertura adequada de saúde mental sem também ser lembrada e disse que a terapia inadequada é a melhor terapia.

O código de ética da APA começa: "Os psicólogos se esforçam para beneficiar aqueles com quem eles trabalham e se importam para não prejudicar". A APA tem uma história honrosa de lutar pelo acesso dos pacientes a bons cuidados e contra abusos de companhias de seguros de saúde.

Cegados pela ideologia de RCT, a APA inadvertidamente entregou um trunfo às maçãs mais desfavoráveis ​​no setor de seguros de saúde.

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_{Jonathan Shedler, PhD é um professor clínico associado da Faculdade de Medicina da Universidade do Colorado. Ele palestras para audiências profissionais a nível nacional e internacional e fornece consulta clínica e supervisão em linha para profissionais de saúde mental em todo o mundo. Como sua página do Facebook para saber mais sobre novas postagens ou discutir esta.}

_{© 2017 de Jonathan Shedler}