O primeiro rascunho do DSM5 propôs muitos diagnósticos novos que criariam enormes problemas (especialmente falências positivas de "epidemias" e abuso forense). Duas necessidades percebidas conduziram os Grupos de Trabalho DSM5 nesta direção infeliz: 1- zelo terapêutico para não perder pacientes que possam se beneficiar do tratamento; e, 2 – uma aversão ao uso das categorias não especificadas (NOS). Eu argumentarei que essas categorias NOS fornecem uma grande quantidade de informações clínicas úteis e são essenciais para o uso flexível e efetivo do manual. Dar a cada apresentação um nome e código específico para reduzir o uso de NOS criaria problemas muito pior do que resolveria.
O preconceito comum contra o diagnóstico de NOS é que coloca a psiquiatria em uma luz ruim. Por que um terço dos nossos pacientes não qualificaria para nada mais definitivo? Como explicamos isso a eles, suas famílias, fontes de referência e a nós mesmos? Como podemos planejar um tratamento específico se o paciente não tiver um diagnóstico específico? E assim por diante.
Pode ser útil responder a estas perguntas no ato de explorar as diferentes maneiras pelas quais os pacientes realmente se qualificam para um diagnóstico de NOS:
1 – Simplesmente não há informações suficientes para ser mais específico. Às vezes, isso ocorre porque não havia tempo suficiente para uma avaliação completa ou o paciente não é cooperativo e não há informante ou gráfico. Muitas vezes, porém, ele vem das incertezas inerentes à situação. Eu, por exemplo, raramente sentia-me confortável com qualquer rótulo diferente do desordem psicótica NOS para adolescentes psicóticos que têm apenas registros breves. Normalmente, há demasiada incerteza sobre a etiologia (ou seja, o papel das drogas) e seu curso futuro para ser mais definitivo. Não há nada a ser defensivo sobre o uso de NOS nessas situações. A designação Transtorno Psicótico NOS transmite uma grande quantidade de informações, mantendo tentativa o que merece ser mantida tentativa. O objetivo do tratamento imediato é claro sem impor um encerramento prematuro das necessidades de tratamento ou prognóstico a longo prazo. Isso pode ser explicado de forma fácil e produtiva aos pacientes e às famílias.
2- A apresentação claramente pertence à seção, mas não corresponde ao protótipo de nenhum dos distúrbios específicos definidos lá. Por exemplo, no DSM4, incluímos o transtorno de compulsão alimentar como um exemplo de Desordem Alimentar NOS, ao invés de elevá-lo a uma categoria codificada separada. Isso permite ao clínico a flexibilidade para diagnosticar um paciente individual quando isso for considerado necessário, sem reatar prematuramente uma categoria que ainda não aprovou seu teste de benefício de risco e pode ter conseqüências desafortunadas não intencionais.
3-A condição é sub-limiar para os conjuntos de critérios específicos, mas, no entanto, provoca angústia ou comprometimento clinicamente significativo óbvio. Não há uma linha brilhante entre transtorno mental e normalidade. A decisão de se um transtorno mental é ou não está presente inerentemente deve ser feita caso a caso. As categorias NOS fornecem a flexibilidade necessária para diagnosticar muitas pessoas que apresentam na fronteira com normalidade. Os clínicos podem usar a categoria NOS adequada para o diagnóstico precoce de condições sub-limítrofes (por exemplo, "risco pré-psicótico") quando isso claramente justificado para essa pessoa em particular. Isso é muito preferível para a introdução de uma categoria específica de "risco de psicose" que inevitavelmente erroneamente identificaria muitos indivíduos que seriam muito melhores sem diagnóstico e tratamento.
4-A condição apresenta uma mistura de sintomas de diferentes distúrbios específicos que são individualmente sub-limítrofe, mas conjuntamente causadores de dificuldade ou comprometimento clinicamente significativo. A proposta para um transtorno depressivo de ansiedade mista é um exemplo perfeito e é melhor tratada como uma NOS. Se for feita uma categoria oficial, imediatamente se tornaria um dos diagnósticos mais populares no DSM5 sem qualquer prova de que o tratamento oferecesse mais do que prejudicar os milhões de pessoas que receberiam o diagnóstico. De todas as formas, as categorias NOS são indispensáveis. Eles devem ser celebrados, em vez de denigrated e usado sempre que são a melhor descrição do paciente menos do que típico. A designação NOS nunca é realmente inespecífica ou não informativa porque coloca o paciente em uma seção adequada do manual sem fornecer mais certeza ou especificidade do que a situação permite.
Conselhos para o DSM5 1 – Aceite o fato da vida de que um certo grau de incerteza diagnóstica e heterogeneidade é inerente à definição de transtorno mental. Não procuram atingir uma especificidade total inalcançável e pseudoprecisa. 2 – Apreciar que cada designação de NOS fornece informações consideráveis (por exemplo, Transtorno Psicótico NOS é muito diferente em seu tratamento e conotações prognósticas de NOS de Transtorno do Humor ou NOS de Transtorno Alimentar). 3-Liste os exemplos mais comuns em cada categoria NOS e permita que estes sejam subtipos daqueles NOS – por exemplo, "Desordem Alimentar NOS, apresentação compulsiva" ou "Desordem de Humor NOS, apresentação disfórica pré-menstrual". 4- Os clínicos que utilizam os diagnósticos NOS estão lidando com casos de fronteira não prototípicos. Portanto, eles devem ser especialmente cuidadosos ao determinar que a apresentação é acompanhada por uma angústia ou comprometimento clinicamente significativo suficiente para justificar um diagnóstico de transtorno mental. 5-Não crie novos diagnósticos em uma tentativa vã de substituir NOS. As sugestões para novos diagnósticos do DSM5 devem, em vez disso, estar disponíveis como exemplos sob a NOS mais adequada ("neurognídia menor" sob NOS de Transtornos Cognitivos, etc.). Existem duas exceções entre os novos diagnósticos propostos – "coerção parafílica" e "hipersexualidade" – ambos os quais são construções prejudiciais cujo uso deve ser desencorajado completamente, mesmo dentro da rubrica NOS.
