Dados, dólares e medicamentos – Parte IV: Soluções

Meus três posts anteriores descreveram o contexto do problema. Agora vejamos as soluções propostas.

Desengatar

Aqueles que vêem a indústria farmacêutica (PI) como simples, muitas vezes defendem o desengate completo. Deixe-nos colocar uma enorme fossa entre o nosso puro castelo de medicina e os hunos corporativos. No entanto, surgem grandes problemas com esta solução: na pesquisa clínica, o problema seria como obter financiamento para estudos. A menos que o NIMH intervenha para fornecer esses fundos (veja abaixo), serão realizados menos estudos e, apesar de alguma pesquisa de lixo, o conhecimento importante seria perdido. Na educação médica, se não houvesse apoio da indústria, os hospitais e as faculdades de medicina teriam que financiar palestras; eles não mostram nenhum sinal de fazê-lo e provavelmente não são capazes de fazê-lo, dado seus problemas econômicos em nosso sistema de saúde não-sistema. Se tal financiamento não for fornecido, menos palestras serão dadas por especialistas que viajam para lugares distantes e, novamente, apesar de algumas negociações de lixo, o conhecimento importante não será propagado. No desenvolvimento de medicamentos, se os acadêmicos não fossem envolvidos, o PI prosseguiria sem qualquer contribuição e os acadêmicos perderiam a capacidade de influenciar os programas de pesquisa na frente; sempre podemos criticar os estudos de drogas após o fato, como costuma fazer, mas a entrada em grandes estudos antes de começar seria mais efetiva.

O desengate completo parece levar à perda de benefícios importantes, juntamente com a remoção de algum dano. Pareceria mais racional revisar nossa abordagem sobre como e por que nos relacionamos com o PI. Como acadêmicos, nosso objetivo não deve ser se preocupar com, ou querer propagar, lucros para o PI; eles podem fazer isso por conta própria e não precisam do nosso conselho. Nosso objetivo deve ser apenas uma coisa: obter a melhor pesquisa feita para nossos pacientes e ter o melhor conhecimento disseminado para seu benefício. Eu concordo que o status quo é inaceitável, em parte porque muitos acadêmicos parecem se importar em ajudar o PI a obter maiores lucros (eu já vi esse conselho nos conselhos consultivos de PI fornecidos por especialistas acadêmicos). Mas o desengate completo é uma receita para cirurgia com alta taxa de mortalidade. O engajamento crítico , sem interesse em ajudar o próprio PI, parece uma solução melhor.

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O papel do NIH

Parece-me que uma abordagem mais racional das reformas começaria por fazer duas perguntas: o que o PI faz bem? E o que o PI faz mal? O que eles fazem bem: eles fazem um bom trabalho com a fabricação e distribuição de drogas, comercializá-los e realizar estudos de curto prazo. O que eles fazem mal: inovação com novos mecanismos de drogas; comparações de medicamentos entre si; e estudos de longo prazo. Pode ser sensato fazer com que o NIH participe para realizar estudos nos aspectos que o PI lida mal. Na verdade, o NIMH recentemente fez isso com os recentes grandes subsídios multicêntricos concedidos para ensaios de tratamento de esquizofrenia (CATIE), transtorno bipolar (STEP-BD) e depressão unipolar (STAR ​​* D). Os resultados desses estudos são revolucionários, refutando alguns pressupostos de tratamento comuns e provavelmente se desempenharão por mais de uma década na prática psiquiátrica.

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No entanto, não há acompanhamento para esses grandes estudos clínicos financiados pelo NIMH no horizonte. Durante pelo menos mais uma década, talvez não tenhamos informações confiáveis ​​e de grande escala sobre os tópicos mencionados (por exemplo, resultados a longo prazo, comparações diretas) para informar a prática clínica. Este é o tipo de conhecimento que os profissionais precisam. Com as exceções acima, o NIMH evitou o financiamento de muita pesquisa clínica, na crença de que o PI está disponível para financiar esses estudos. Em vez disso, a maioria dos fundos da NIMH foi para a pesquisa científica básica, que é vista como necessitando desses fundos de forma mais crítica. Esse desequilíbrio precisa ser corrigido, o que significa, para todos os críticos que também são contribuintes, mais dinheiro dos cidadãos para atender a essas necessidades de cuidados de saúde. (Ou talvez uma reatribuição do que já é coletado para o campo relativamente negligenciado do financiamento do NIH para pesquisas clínicas).

Limpando nosso próprio navio

Qualquer solução para o dilema atual deve ir além das prescrições políticas para o Congresso, o NIH e os hospitais. Precisamos também virar para dentro. Se nos atrevemos a julgar os outros, devemos também nos julgar.

Podemos começar por julgar como entendemos a psicofarmacologia. Muitas vezes, os psiquiatras agora praticam como se a psicofarmacologia fosse simplesmente uma questão de dar pílulas para os sintomas. 82% dos pacientes que entram na porta de um psiquiatra com receita médica. Nós praticamos o que Osler chamou de "uma prática de moeda de um centavo no slot, em que cada sintoma é imediatamente encontrado com a droga apropriada." Começamos a perder a idéia de que devemos tratar doenças, não sintomas; que a tradição hipocrática que franziu a testa no gerenciamento de sintomas porque causa mais mal do que bem; essa sensibilidade ao perceber que todas as drogas são prejudiciais e que não devem ser presumidas seguras até serem provadas prejudiciais, mas vice-versa. Nossa profissão passou rapidamente de um niilismo psicanalítico sobre drogas para um alto Prozac. Precisamos nos orientar, não para proibir drogas, mas para usá-las com menos frequência e de forma mais eficaz do que nós. Sem dúvida, a indústria farmacêutica considera útil a nossa ingenuidade farmacológica, e a explora, mas somos culpados, não eles.

Como acadêmicos, precisamos definir melhores exemplos. Líderes, como presidentes de departamento e pesquisadores proeminentes, não devem enriquecer a renda farmacêutica. Os líderes acadêmicos devem recusar a autoria de artigos escritos fantasmas em periódicos revisados ​​por pares. A prática privada de psiquiatras precisa ver menos pacientes e passar mais tempo com eles. As universidades precisam financiar a educação, a APA precisa influenciar o PI, direta ou indiretamente através da educação pública, para reduzir o marketing tendencioso e a NIMH precisa financiar mais pesquisas clínicas. A academia precisa, acima de tudo, de fazer espaço para a crítica de si mesmo; Os críticos não devem ser marginalizados, mesmo que sejam extremos ou errados em certos assuntos; A verdade é erro corrigido, e sem debate nenhuma verdade pode surgir. No entanto, o sensacionalismo, projetado para lucrar com as indústrias de livros ou jornais, também deve ser desencorajado.

Conclusões

Problemas complexos geralmente não têm respostas simples. Parece que as críticas ao PI são parcialmente corretas e parcialmente não; Soluções simples falham. Talvez alguns dos nossos dilemas não sejam simplesmente éticos ou econômicos, ou sejam culposos, mas sim com base em nossa própria confusão sobre o que é a psiquiatria.