Dois anos atrás, escrevi que a primeira conferência sobre "PREVENIR A SOBREDIAGNÓSTICA" foi a reunião mais importante que eu já assisti. http://m.huffpost.com/us/entry/3920844
A terceira conferência "PREVENTING OVERDIAGNOSIS" da semana passada, realizada no National Institutes of Health em Washington, DC foi ainda melhor. A conferência foi patrocinada pelo Instituto Nacional do Câncer em colaboração com a Universidade de Oxford, British Medical Journal, Consumer Reports e Bond e Dartmouth Universities. Centenas de apresentações cobriram as causas, conseqüências e curas do sobrediagnóstico de todos os ângulos concebíveis e apresentou uma agenda para ação futura. A audiência internacional de 350 foi um grupo tão brilhante como já encontrei em quase 50 anos de reuniões médicas.
O tema é o problema de saúde pública de maior prioridade que enfrentamos nos EUA e cada vez mais em todo o mundo. Os erros médicos são a terceira principal causa de morte nos EUA e muitas vezes são ocasionados por testes excessivos e tratamento dispensado de forma descoordinada por médicos que conhecem testes de laboratório, mas não conhecem seus pacientes.
Claramente, muita medicina pode ser muito ruim para sua saúde. E também é um desastre para a saúde de nossa economia. Os EUA gastam US $ 3 trilhões por ano em serviços de saúde – mais do que o PIB de todos, exceto quatro países do mundo. Porque um terço desse investimento enorme é um desperdício, não é nenhuma surpresa que obtenhamos resultados ruins em comparação com países que gastam muito menos, mas gastam muito mais sabiamente.
O maior culpado no excesso de tratamento é um teste exagerado. Nós desenvolvemos uma tecnologia sofisticada que descobre as "doenças" incidentais que teriam pouco ou nenhum impacto em nossas vidas e, em seguida, tratá-las com intervenções desproporcionalmente difíceis que muitas vezes causam mais danos do que bem. As taxas de mama, próstata e câncer de tireóide aumentaram dramaticamente, não porque as pessoas estejam mais doentes, mas porque a definição da doença foi ampliada para inflar o diagnóstico. Grande parte do que agora é chamado de "câncer" não é realmente câncer, ou tão lento que não é realmente saudável ou ameaçador para a vida.
Os tratamentos agressivos que são administrados para doenças não agressivas causam mais problemas do que resolvem. Nosso atual excesso de zelo terapêutico segue uma longa tradição histórica de bem intencionados, mas excessivamente exuberantes, os médicos prejudicando seus pacientes com tratamentos realmente terríveis. Não há muito tempo, os médicos rotineiramente sangraram seus pacientes, deram-lhes eméticos e catárticos, e os envenenaram com metais pesados. Os futuros observadores da nossa prática atual encontrarão um pouco do que estamos fazendo agora, igualmente equivocados e prejudiciais.
A inflação diagnóstica também resultou em supertratamento de diabetes, hipertensão, osteoporose, transtorno de déficit de atenção, a maioria dos problemas que levam à cirurgia ortopedica e muito mais do que constitui prática médica diária.
O excesso de tratamento é conduzido por muitas forças poderosas e interativas e será difícil domar. O mais destrutivo tem sido a comercialização da medicina como uma grande arte de cura de negócios transformada em vaca rentável. Os incentivos financeiros perversos incentivam a propagação de doenças, publicidade falsa, testes exagerados, diagnóstico rápido e tratamento desnecessariamente agressivo.
Muitas vezes, a melhor decisão médica é observar e esperar com cautela, mas isso é desencorajado por mecanismos de reembolso que favorecem o salto rápido com tratamentos potencialmente prejudiciais, muito caros e muitas vezes desnecessários. O poderoso complexo médico-industrial exercerá todas as suas consideráveis forças financeiras e políticas para proteger seus lucros, mesmo que isso signifique comprometer o bem-estar dos pacientes e consumir a economia. A solução óbvia aqui é substituir a captação por incentivos loucos por serviço que recompensam o sistema de saúde por fazer mais.
Muita medicina também foi conduzida por uma empresa de pesquisa médica que recompensa sistematicamente cientistas, jornais e meios de comunicação por hipnotizar muitas vezes resultados falsos positivos. As descobertas negativas que incentivariam o público a ter um ceticismo saudável sobre reivindicações exageradas são enterradas.
O resultado: os pacientes aceitam, e até clamam por, testes e tratamentos que são mais propensos a causar danos do que ajudar. As pessoas temem muito os riscos da doença e temem muito os riscos de tratamento. Um grande tempo de conferência foi devidamente dedicado às ferramentas de comunicação necessárias para ajudar esse desequilíbrio. Os pacientes devem se tornar consumidores informados para equilibrar os benefícios do tratamento com seus riscos e proteger-se de um sistema, empurrando-os para sempre querer mais do que pode ser bom para eles.
Reguladores de excesso médico já não regulam. Sete anos atrás, a Food and Drug Administration, aprovou apenas um terço das aplicações de medicamentos. Este ano, aprovou 96%. E as empresas farmacêuticas ganham cada vez mais o direito de induzir em erro o público e os médicos, com publicidade falsa e pressionando a prescrição sem rotulagem.
Os programas de garantia de qualidade também desempenham um papel involuntário. Historicamente, a QA se concentrou em identificar as coisas que deveriam ter sido feitas durante o curso do tratamento, mas foram deixadas de fora. Como resultado, nove décimos de medidas de QA tapam erros de omissão, apenas um décimo de erros de comissão. A menos que este desequilíbrio seja corrigido, o QA continuará a fazer com que os médicos façam muito, mesmo em situações em que menos seria mais.
A menos que seja aplicado com cautela, o medicamento "personalizado" ou "Precisão" pode piorar as coisas, tornando-se o próximo truque de publicidade liso para justificar o uso de tratamentos que não conseguiram provar sua eficácia em grandes grupos. Um medicamento mais preciso ofereceria muito menos, e não mais, tratamento.
A batalha para dominar o excesso médico é o clássico David vs. Goliath. Mas, felizmente, David tem alguns seixos potencialmente eficazes e às vezes pode vir de estar à direita. Há trinta anos, Big Tobacco parecia tão inexpugnável como o complexo médico-industrial, mas foi derrubado por sua óbvia exortação, oposição dedicada, despertar público e mídia e ações judiciais. A mesma combinação, juntamente com a inevitável necessidade de contenção de custos, acabará por domar a besta médica – a questão é quanto tempo isso levará e quanto será prejudicado aos pacientes e à economia antes de retornar ao paciente, em vez disso do que a medicina orientada para o lucro.
A conferência não foi perfeita. Havia uma pregação para o sentimento do coro. Futuras conferências devem convidar o debate com os líderes das forças que promovem o tratamento excessivo – por exemplo, o setor de seguros, Pharma, associações hospitalares, grupos de especialidades médicas e defesa dos consumidores. O governo e os empregadores acabam com a maior parte dos custos médicos e precisam saber quanto das suas despesas não é apenas um desperdício financeiro, mas também ruim para as pessoas que estão tentando ajudar.
A conferência contou com a participação de cerca de uma dúzia de escritores científicos interessados no tema, mas não se tornou a grande história da mídia que pode e deve ser. Relações públicas mais intensas podem levar a inúmeras histórias alertando o público sobre quais testes e tratamentos específicos são mais exagerados e mais arriscados.
E poderia ter havido mais discussões sobre a melhor forma de unir os vários grupos que lutam contra o excesso e o hype médicos. "Escolhendo sabiamente"; Iniciativa "RightCare" da Fundação Lown; The HeathNews Review; o British Medical Journal; Relatórios do consumidor; e os muitos pesquisadores e educadores envolvidos no campo são todos maravilhosamente maravilhosos, mas podem coletivamente ser mais eficazes se seus esforços estiverem melhor coordenados.
Bottom line: as maravilhas médicas são sobrevendidas e sobrecompra. Os médicos precisam ser mais humilde e conscientes da segurança. Não podemos ultrapassar nossa base de conhecimento sem colocar nossos pacientes em risco. Pacientes e médicos precisam aceitar a incerteza e os limites da medicina. A falsa certeza leva a decisões terríveis.
Não devemos ignorar a ética mais importante em medicina apresentada há 2500 anos por Hipócrates: First Do No Harm.