Quando publiquei pela última vez neste site, recordei minha experiência como residente médico no final dos anos 80, presumivelmente salvando a vida de meus pacientes com drogas maravilhosas.
Poucas semanas após a minha rotação de cardiologia, o cardiologista sênior que me mentulava retirou-se do hospital e foi substituído por outro cardiologista experiente. No seu primeiro dia, este novo cardiologista ouviu como eu disse a ele sobre um dos meus pacientes, que se beneficiaram com essas novas drogas surpreendentes. Ele não ficou impressionado: "Estamos tratando pacientes", ele cheirava, "não ECGs". Que evidências você tem que a droga está melhorando sua vida? "
Fiquei perplexo. Muitos dos meus pacientes com arritmia nem sequer notaram quando experimentaram esses batimentos prematuros. "Bem, ele pode não se sentir melhor por causa dos medicamentos", lembro de ter dito ", mas pelo menos ele deveria viver mais tempo". O cardiologista olhou para mim com cético: "Você tem certeza?", Ele disse. "Qual estudo provou que essas drogas salvam vidas?"
Eu não fazia ideia. Humilhado, passei para a biblioteca mais tarde naquele dia para encontrar a resposta, todo esse treinamento do Livro Mundial, finalmente, foi útil. Um olhar sobre a literatura médica rapidamente me mostrou que havia muitos estudos de pesquisa mostrando que essas drogas reduziam as arritmias, mas, como meu mentor antecipou, nenhum mostrou que eles salvaram vidas.
Nenhuma prova? Então, por que essas drogas estavam no mercado, eu me perguntei? Na sua descoberta, a FDA encontrou-se sob grande pressão na década de 1980 para acelerar o ritmo das aprovações de medicamentos, particularmente para pacientes com doenças perigosas ou incuráveis. Em face de tal pressão, a FDA decidiu aprovar os medicamentos de arritmia, Encainide e Flecainide, baseados simplesmente em sua capacidade de reduzir com que frequência os pacientes experimentam batimentos prematuros. A FDA, então, estava se preparando para provas de que as drogas influenciavam um resultado intermediário – batimentos prematuros – sem exigir a prova de que as drogas influenciaram o resultado que realmente importava – se os pacientes viviam ou morreram.
A confiança da FDA neste resultado intermediário não era particularmente controversa na época. Os pacientes morrem de arritmias, afinal, e essas drogas reduziram a freqüência de tais arritmias; então foi lógico concluir que essas drogas poderiam reduzir as mortes por arritmia.
Mas meu treinamento em Mayo agora me mostrou que nem todos os médicos concordavam. Na verdade, as reuniões de cardiologia naqueles dias eram muitas vezes o cenário de debates acalorados sobre os méritos dessas drogas, às vezes devolvendo a partidas de gritos. Se os líderes do American College of Cardiology tivessem sido o Tribunal Supremo de cuidados médicos, eles poderiam ter decidido 6 a 3 em favor das drogas. Mas a minoria não teria dúvidas de opiniões dissidentes apaixonadas que lamentassem a falta de evidência que apoiava essas drogas.
Mais uma vez – as pessoas não se dividiram tanto por conflitos morais irresolúveis como por uma simples questão de fato: as drogas salvaram vidas ou não, mas os especialistas não podiam decidir o que era verdade.
Existe alguma esperança?
OK – nestes últimos posts, mostrei-lhe duas disputas, uma dos anos 70 sobre se a pena de morte salva vidas ao dissuadir futuros assassinatos e outra dos anos 80 sobre se os novos medicamentos cardíacos salvam vidas prevenindo arritmias fatais. Ambas as disputas foram caracterizadas por opiniões apaixonadas. Os defensores da pena de morte e das drogas de arritmia estavam convencidos de que estavam salvando vidas. Os oponentes, por outro lado, acreditavam que os benefícios em ambos os casos não estavam provados e, portanto, que era errado colocar essas intervenções em prática.
Deixe-me colocar claramente: não precisamos deixar as décadas passarem sem tentar descobrir o que é verdadeiro; na verdade, não podemos dar ao luxo de fazê-lo. O Tribunal Supremo continua dividido em detrimento de quarenta e mais anos depois do caso Gregg. Mas tal não foi o caso da segunda disputa que eu lhe dei. Como os cardiologistas – tão veementemente divididos na década de 1980 – finalmente se uniram para embarcar em uma missão de busca: os defensores das drogas de arritmia, mesmo as empresas que fabricaram drogas, reuniram-se com os principais críticos dessas mesmas drogas e realizaram um experimento . Eles recrutaram pacientes com arritmias e decidiram, aleatoriamente, quem receberia as drogas e quem não faria, e depois observou os pacientes nos próximos meses para avaliar os resultados.
O que eles descobriram chocou quase todos os envolvidos no estudo. Flecainide e Encainide não apenas impediram as pessoas de morrer de arritmias, eles realmente mataram pacientes: de 743 pessoas que receberam placebo, 26 morreram durante os primeiros 10 meses do estudo de pesquisa, a maioria morrendo de arritmias, tal como previsto. Mas de 755 pessoas que receberam drogas de arritmia, 63 morreram, um aumento de 120% em relação ao grupo de placebo. Uma pessoa com uma arritmia que quisesse permanecer viva, então, era melhor tirar uma pílula de açúcar do que uma dessas supostas drogas milagrosas!
Se algumas duzentas mortes parecerem pequenas para você em um julgamento que envolve quase 1500 pacientes, considere o grande número de pessoas que estavam tomando essas drogas naquele momento. Estes eram medicamentos de grande sucesso, prescritos para literalmente centenas de milhares de pacientes. Por uma estimativa, cerca de 42.000 pacientes nos EUA morreram usando Encainide e Flecainide. Apenas para colocar isso em perspectiva, é sobre o mesmo número de soldados dos EUA mortos em todo o curso da guerra do Vietnã.6
A saber, então: uma controvérsia: esses medicamentos beneficiam os pacientes?
Uma resolução: um estudo que mostra que eles não.
E uma mudança na tomada de decisão: os médicos pararam de prescrever essas drogas para esses pacientes.
Os cardiologistas na década de 1980 não se contentaram simplesmente com acampamentos de opinião e justa-se uns com os outros sobre os méritos das drogas anti-arritmia. Eles discordaram de uma questão de fato e uniram-se para determinar a verdade. Por que, então, não podemos juntar-nos de maneira semelhante para resolver algumas das disputas sociopolíticas que nos impediram de ser bloqueadas em grade para duas ou mais gerações?
Os defensores do controle de armas acreditam que leis de controle de armas mais rígidas vão salvar vidas, reduzindo crimes de paixão e mortes acidentais e mantendo as armas fora das mãos de criminosos. Os defensores dos direitos das armas, por outro lado, acreditam que controles de armas mais estritos irão aumentar a morte por armas, porque os criminosos estarão preocupados com o fato de as vítimas serem armadas. Não podemos entender isso?
Muitos defensores pró-vida afirmam que os abortos são ruins para a saúde mental e física das mulheres que têm abortos, fazendo com que eles não experimentem a depressão, mas também sofram um risco aumentado de câncer de mama. Muitos defensores pró-escolha disputam esses fatos. A ciência não pode nos dar uma resposta?
Os entusiastas do mercado livre se opõem às leis de salário mínimo como políticas intrusivas que prejudicam mais pessoas do que ajudam, prejudicando os empregadores e, em última instância, reduzindo o emprego. Mais políticos de mentalidade de intervenção, por outro lado, afirmam que aumentar o salário mínimo colocará o dinheiro nas mãos das pessoas sem causar tais efeitos.
Por que argumentar, quando podemos executar uma experiência?
Fique atento para a Parte 5, quando eu vou lançar algumas idéias sobre o que experiências médicas podem nos ensinar sobre política.
