A cada 10 anos, os oncologistas devem fazer um exame de recertificação para garantir que eles permaneçam atualizados sobre os últimos avanços em seu campo. Isto é particularmente importante em áreas onde a pesquisa muda rapidamente; e espera-se que o câncer seja uma dessas áreas.
Em algumas áreas do tratamento do câncer, muito, de fato, mudou nos últimos 10 anos. Houve um progresso surpreendente, por exemplo, no tratamento do melanoma, embora, há muito tempo, os oncologistas que lidavam com a doença não acumularam uma grande prática porque seus pacientes morreram tão rapidamente.
Mas outros tipos de câncer provaram terríveis, principalmente câncer de pâncreas. O câncer de pâncreas permanece infame para levar a vida dos pacientes mais rapidamente do que qualquer outro tumor sólido e é uma das formas mais mortais da doença. De acordo com o recente relatório sobre o Estatuto do Câncer, 2016, haverá 53,070 novos casos de pancreática e 249,260 novos casos de câncer de mama nos Estados Unidos este ano, mas o número de mortes causadas por cada um será aproximadamente igual a 41,780 e 40,890, respectivamente .
O fato de que o número de mortes previstas por câncer de pâncreas irá (ligeiramente) superar as mortes por câncer de mama, apesar da menor taxa de diagnóstico, reflete a taxa de sobrevivência lúgubre dos pacientes com câncer de pâncreas, que se situa em um abysmal de 10% após apenas cinco anos. Isso faz com que o câncer de pâncreas seja a terceira principal causa de mortes relacionadas ao câncer nos Estados Unidos por trás do câncer de pulmão e cólon, cuja grande fração pode ser evitada ao não fumar e obter colonoscopias regulares.
Pacientes com câncer de pâncreas são assim confrontados com duas questões: minha doença se espalhou do pâncreas para um órgão diferente? E se não se espalhou, meu cirurgião pode realizar a cirurgia terapêutica? A cirurgia, conhecida como procedimento de Whipple, remove parte do pâncreas, parte do intestino delgado e toda a vesícula biliar. Se não houver evidências, o câncer se espalhou e o cirurgião é talentoso, há motivos para se esperar. Se a doença se espalhou, a melhor coisa que um paciente pode fazer é inscrever-se em um ensaio clínico em um esforço para ajudar futuros pacientes. Infelizmente, menos de 20% dos pacientes são até elegíveis para cirurgia.
Em 2010, a justiça da Suprema Corte, Ruth Bader-Ginsburg, era uma daqueles "sortudos" que tinham um câncer de pâncreas que não se espalhara e um cirurgião super talentoso. Hoje, em 2016, o juiz Ginsburg agora não é apenas o notável RBG, mas também um raro sobrevivente de cinco anos.
Herança genética
Um raio de esperança no tratamento do câncer de pâncreas reside na área da genética. Uma melhor compreensão das causas genéticas da doença pode levar a uma melhor prevenção e talvez, talvez, a novas terapias.
Os genes de câncer mutados que aumentam o risco de câncer de pâncreas formam uma sopa de alfabeto – APC, ATM, BRCA2, CDKN2A, LKB1, MLH1, MSH2, MSH6, PALB2, PMS2, PRSS1, STK11, TP53 e muito mais. Os pacientes que abrigam uma dessas mutações podem optar por exames freqüentes de ressonância magnética e ultra-sonografia endoscópica em um esforço para localizar cachos pré-cancerosos de células ou, pelo menos, pegar o câncer com antecedência suficiente para serem curados com cirurgia. Estes mesmos indivíduos também sabem evitar fatores ambientais de risco de câncer de pâncreas, principalmente álcool e tabaco. Alguns dos pacientes de alto risco – aqueles com essas mutações, bem como uma história familiar da doença – agora estão tendo seus pâncreas removidos preventivamente. Uma vez que o pâncreas é responsável pela produção de insulina, essas pessoas optam por viver com diabetes, a fim de evitar a chance de uma morte precoce.
Nós ainda não sabemos o quão provável é que alguém com uma mutação em um gene relevante desenvolva câncer de pâncreas, mas quando as mutações são acopladas com a história familiar (ou falta dela), é mais fácil fazer previsões. Por exemplo, se a família tem muitos membros, mas não há história de câncer de pâncreas, o risco associado à mutação é reduzido.
Recentemente, Robert Grant e colegas relataram na revista Gastroenterology que, sem história familiar de câncer de pâncreas, pelo menos 4% dos pacientes apresentaram mutações em genes de câncer que podem colocá-los e suas famílias em risco de câncer adicional, como cólon, mama, ovário e melanoma. Sabendo disso, eles podem escolher ações adicionais para prevenir esses tipos de câncer (aspirinas diárias, colonoscopias anteriores e mais frequentes e até cirurgias profiláticas).
Prevenção e Tratamento
É tentador pensar que, com o conhecimento genético, mais cânceres pancreáticos serão detectados antes de se espalhar e os cirurgiões poderão curar mais pacientes como o juiz Ginsburg. Podemos ver o progresso na detecção ou prevenção precoce desta horrível doença nos próximos dez anos? Poderíamos aumentar a taxa de sobrevivência? Ou podemos usar nosso novo conhecimento genético para entender melhor a biologia do câncer de pâncreas e desenvolver melhores medicamentos?
Há muitas pesquisas atualmente em andamento para ajudar aqueles com esta doença, e há uma chance real nos próximos dez anos será a década para sobrevivência do câncer de pâncreas. Por exemplo, um estudo recente para pacientes com câncer com mutações BRCA, relatado no ano passado por Bella Kaufman e colegas no Journal of Clinical Oncology, descobriu que um novo medicamento aprovado pela FDA chamado Olaparib ajudou pacientes com câncer de pâncreas que carregam mutações BRCA de maneiras que raramente Vejo.
Olaparib é o primeiro na família de medicamentos aprovado pela FDA para tratamento do câncer que inibe a polimerase de poli (ADP) -ribose (abreviada como PARP). A atividade da enzima PARP foi descoberta na década de 1960, e na década de 1980 a idéia de que a inibição da PARP poderia promover os efeitos da quimioterapia contra o câncer nasceu. Essa idéia surgiu porque os cientistas descobriram que a enzima PARP corrigia o DNA quebrado, como uma empresa elétrica pediu para reparar os fios derrubados após uma tempestade. Muitos tipos de quimioterapia se comportam como tais tempestades no corpo, e também danificam o DNA. Além disso, todos os dias, cada célula humana experimenta quebras de DNA que são reparadas pela PARP. As células incapazes de reparar o suficiente dessas quebras de DNA morrem. Sem PARP para reparar o DNA, a quimioterapia pode matar as células cancerosas de forma mais eficaz.
As células normais morrem menos do que as células cancerígenas porque têm sistemas de reparo de backup que muitas células de câncer carecem. Por exemplo, tumores com mutações BRCA são incapazes de corrigir certos tipos de quebras complexas em ambas as cadeias de DNA. Quando os reparos são necessários em apenas uma vertente, eles geralmente são fáceis de corrigir porque as informações na cadeia de DNA normal podem ser copiadas. Quando a atividade da enzima PARP é bloqueada com um inibidor como o Olaparib, o dano do DNA de uma única linha pode se transformar em danos mais graves de cadeia dupla. O trabalho das proteínas BRCA (ou outras proteínas de reparação) é corrigir essas quebras de duas vertentes. No entanto, nos tumores que perderam a função BRCA, as células cancerosas não conseguem corrigir as quebras de DNA de duas vertentes e, portanto, morrer. Assim, quando tratado com um inibidor PARP, uma célula tumoral com sistemas de reparo defeituosos é incapaz de reparar-se após a quimioterapia prejudicial ao DNA e morre enquanto as células normais circundantes reparam seu DNA e sobrevivem.
Mesmo que um paciente com câncer de ovário não tenha história familiar de câncer, oferecemos-lhe um teste genético para vários genes, incluindo BRCA1 e BRCA2. Com relatórios como o de Grant e colegas, em breve faremos o mesmo para pacientes com câncer de pâncreas. Quanto mais aprendemos sobre a predisposição genética, mais aprendemos sobre o desenvolvimento do câncer. Com essa compreensão, nossas chances de melhorar nossa capacidade de prevenir e tratar câncer de pâncreas aumentam.
Então, se o melanoma metastático fosse o câncer de pâncreas antigo, talvez o câncer de pâncreas seja o novo câncer de ovário. Assim como oferecemos remoção preventiva de ovários e trompas de falópio em pacientes com alto risco de câncer de ovário porque não podemos pegar câncer de ovário a tempo de tratá-lo, o tempo é bom para oferecer a mesma opção para aqueles com maior risco de pancreático Câncer. Nossa capacidade de encontrar e combater o câncer antes de se espalhar não está lá. Embora viver sem ovários, ou pior, sem pâncreas, é repleto de desafios físicos, os pacientes com alto risco devem receber a opção.
Voltando à nossa comparação anterior ao câncer de mama, a remoção do pâncreas pode ter paralelos com a mastectomia radical antiga. Esta cirurgia antiga envolveu a remoção de um ou ambos os seios, bem como os músculos subjacentes do músculo torácico e axilas. Cirurgiões depois se mudaram para a mastectomia radical modificada, que ainda removeu os gânglios linfáticos, mas deixou o músculo sozinho. E agora os cirurgiões simplesmente removem o tumor com margens que são livres de células cancerígenas e provam os linfonodos regionais "sentinelas" em vez de remover tudo o que podem encontrar. O progresso é, muitas vezes, aprender a pouca intervenção com a qual podemos evitar para prevenir ou tratar um câncer.
Mesmo que nos últimos dez anos tenham movido muitos resultados de câncer em reinos, uma vez inalcançáveis e intocáveis, para pacientes com câncer de pâncreas avançado, a perspectiva continua sendo guardada. Melhores perspectivas para pacientes com câncer de pâncreas virão, mas ainda não sabemos quando e como. Afinal, há dez anos, os oncologistas teriam dito o mesmo para pacientes com melanoma avançado.
Como bons cientistas, pacientes com câncer de pâncreas estão encontrando maneiras de prosperar enquanto novos dados são coletados e transformados em conhecimento útil. Embora os cientistas precisem do tempo para aprender o que não sabemos, e, com estudos bem desenhados, ganhamos novos conhecimentos, haverá um progresso inesperado dos lugares mais imprevisíveis.
