O que os políticos não entendem sobre o ressarcimento do seguro

Na semana passada, testemunhei perante o comitê de supervisão da Câmara sobre os "corredores de risco" nas trocas (ObamaCare). Os republicanos afirmam que este é um dispositivo para resgatar as companhias de seguros. Os democratas, na posição incomum de defender as companhias de seguros, realmente alegaram que o governo iria fazer um "lucro" por causa disso. Eu estava na posição desconfortável de não concordar completamente com os dois lados.

A Lei do Cuidado Acessível cria um novo mercado de seguros de saúde (a troca). Mas por causa da grande incerteza sobre o que os compradores entrarão no mercado e quem comprará o produto, a lei cria três veículos para reduzir o risco da companhia de seguros. O ajuste de risco , uma característica permanente da troca, redistribui dinheiro entre as seguradoras participantes, dependendo do estado de saúde dos inscritos. Ou seja, os planos com inscritos mais saudáveis ​​são "tributados" e os planos com os inscritos mais doentes são "subsidiados". O resseguro permite que as seguradoras se protejam contra a possibilidade de se inscrever em um paciente de alto custo. Este programa dura apenas três anos, e os fundos provêm de uma avaliação sobre todo o seguro de saúde não-avariado vendido no país. Esses dois programas são ambos deficientes neutros, no sentido de que saem entradas iguais. Veja as explicações de Greg Scandlen e John R. Graham e o quadro de resumo abaixo.

O terceiro veículo é o corredor de risco , que basicamente redistribui fundos de seguradoras rentáveis ​​para produtos não lucrativos. Ao contrário dos dois primeiros veículos, no entanto, esse ajuste não é neutro em termos de receita. Se todo o mercado se revelar não lucrativo, o governo federal intervém para subsidiar algumas das perdas. Na verdade, há potencialmente um imposto ilimitado por contribuinte aqui – pelo menos para os próximos três anos.

Por sinal, você sabia que existe um corredor de risco semelhante no programa da Parte D do Medicare – um que nunca foi o sol? E porque as seguradoras são lucrativas em geral nesse mercado, o governo federal está fazendo um lucro anual do corredor de risco da Parte D. Em essência, os idosos estão pagando demais por drogas e o governo federal está empacotando os pagamentos em excesso. (Nós salvaremos esse escândalo para outro dia.)

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(Fonte: Kaiser Family Foundation)

Como funcionam os corredores de risco. As seguradoras nas bolsas são subsidiadas por suas perdas da seguinte maneira. Se os custos médicos de um plano excederem 103% dos seus custos, o plano receberá um subsídio igual a 50% das perdas entre 103 e 108% do alvo. Para custos acima de 108 por cento do alvo, o subsídio do plano irá recuperar 80 por cento das perdas. O inverso é que as seguradoras são tributadas em seus ganhos inesperados. Além disso, os limiares fiscais são a imagem espelhada dos limiares de subsídio. Portanto, há um imposto de 50% sobre os ganhos para planos com custos abaixo de 103% e 108% dos custos alvo, etc. (veja o gráfico mais baixo).

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(Fonte: ficha de informação da American Academy of Actuaries)

Por que os corredores de risco representam um potencial fardo para os contribuintes . Há uma série de razões pelas quais o mercado individual pode se tornar um pool mais enfermo e mais caro para seguradoras. Na medida em que isso acontece, eles devem aumentar seus prêmios. Mas os prémios mais altos desencorajam os consumidores saudáveis ​​e marginalizados de comprar. À medida que mais diminuem a cobertura, o prémio deve ser aumentado novamente. Poderíamos obter uma "espiral da morte", na qual os prémios são tão elevados que ninguém pode pagar então. Ou, os prémios podem ser mantidos baixos por um fluxo constante de subsídios dos contribuintes.

Aqui está um problema: as piscinas de risco federais (ObamaCare) logo fecharão suas portas e enviarão seus inscritos às trocas estaduais. Este é o programa que permite que as pessoas que não fossem "seguráveis" para comprar um seguro para as mesmas pessoas saudáveis ​​premium pagam. Todos os pools de risco do estado estão planejando fazer o mesmo. Esses bancos de risco estavam gastando bilhões de dólares em subsidiar o seguro para pacientes de alto custo. Agora, esses subsídios terão de ser implicitamente suportados pelos planos do setor privado por meio de prêmios mais elevados cobrados a todos os outros.

Para piorar as coisas, cidades e vilarejos em todo o país com compromissos de saúde não financiados estão preparando para despejar seus aposentados nas trocas, nacionalizando os custos. Uma vez que os aposentados têm uma idade acima da média, eles têm custos esperados acima da média. A cidade de Detroit, por exemplo, planeja descarregar os custos de 10 mil aposentados na troca de Michigan. Muitos empregadores privados enfrentam a mesma tentação.

Depois, há os funcionários do "trabalho-bloqueio" – pessoas que estão trabalhando apenas para obter seguro de saúde porque não são seguráveis ​​no mercado individual. Sob ObamaCare, seu incentivo será abandonar seus empregos e ir para o intercâmbio.

Para aumentar esse peso, a administração Obama decidiu que hospitais, clínicas de AIDS e outros provedores poderão matricular pacientes não segurados na troca e pagar prêmios por eles para obter seguro privado para pagar as contas.

Bottom line: muitos pacientes de alto custo estão prestes a inscrever-se através das trocas, fazendo com que os custos globais dos planos participantes sejam muito maiores.

Onde estamos agora . Após um mês, há indícios de que as seguradoras obtiveram preços significativamente errado. Porque é tão difícil inscrever-se nas trocas de ObamaCare, apenas as mais persistentes (ou seja, aqueles que esperam as reivindicações médicas mais elevadas) passaram horas navegando no site para se inscrever. De acordo com um relatório do HHS, daqueles que selecionaram planos de outubro a dezembro, apenas um quarto tem entre 18 e 34 anos, enquanto um terço está entre 55 e 64; 55 por cento estão entre as idades de 45 e 54. Priority Health, uma seguradora de Michigan, informou que a idade média dos novos candidatos é de 51, contra 41 no mercado individual anterior.

Certamente parece que a aventura será muito cara. Até 2015, as seguradoras provavelmente pedirão ao governo federal os subsídios do corredor de risco. A administração não tem flexibilidade a este respeito. Seria um erro culpar o setor de seguros, no entanto. Não seria razoável esperar que eles perdessem dinheiro com ObamaCare.

O argumento dos democratas . Em sua análise original, o Escritório de Orçamento do Congresso (CBO) assumiu que os corredores de risco seriam neutros para o orçamento (como observado nas páginas 10 e 39 desta análise). Mais recentemente, o CBO estima que os corredores de risco poderiam gerar um lucro de 10 anos para o governo federal de US $ 8 bilhões – com base na experiência do programa da Parte D. Na audiência, os democratas aproveitaram essa estimativa para argumentar que os corredores de risco não vão custar aos contribuintes um centavo. Outra testemunha, o professor da Escola de Direito de Washington e Lee, Tim Jost, argumentou que a existência dos corredores de risco reduziu o risco e, portanto, os prêmios na troca. Os prémios mais baixos, por sua vez, significam menos gastos com os créditos tributários que subsidiam o seguro nas bolsas. Mas veja também o depoimento de refutação pelo ex-funcionário da administração Bush, Doug Badger.

No entanto, as estimativas do CBO não foram baseadas em dados recentes sobre quem está se matriculando. Parece mais improvável com base no que sabemos até agora que os corredores vão se revelar rentáveis ​​para os contribuintes.

O argumento dos republicanos . Os republicanos estão chamando os corredores de risco de um potencial resgate das companhias de seguros. No entanto, os problemas da indústria não são problemas de sua própria escolha. E parece que as coisas podem piorar por causa de decisões extra-legais adicionais da administração Obama, incluindo a mais recente decisão de adiar cancelamentos de seguro por mais três anos:

A extensão da isenção de ObamaCare poderia prevenir uma nova onda de cancelamentos de políticas logo antes das eleições de meio período de 2014. Mas, como outros atrasos e isenções politicamente motivados, essa medida poderia prejudicar as frágeis finanças da troca.

Aetna disse na quinta-feira que espera perder dinheiro com os planos de troca de ObamaCare. No início da semana, a Humana (HUM) culpou o interruptor do 11º dia do presidente "manter o seu plano" para fazer a matrícula do plano de câmbio mais antigo do que o esperado.

Os americanos que pagam menos sob seus planos antigos do que via ObamaCare presumivelmente estão em melhor saúde, enquanto as trocas recebem pacientes mais velhos e doentes que irão economizar dinheiro. Um grupo de risco mais velho e mais grave significará custos mais altos para as seguradoras. (Investor's Business Daily)

Uma solução melhor . O economista de saúde escolar da Wharton Mark Pauly e seus colegas estudaram o mercado individual em grande detalhe e descobriram que, apesar de tanta retórica negativa na arena de políticas públicas, este é um mercado que funcionou e funcionou razoavelmente bem. Apesar da reiterada referência do presidente Obama a planos de seguro que cancelam sua cobertura depois de ficarem doentes, essa prática foi ilegal por quase 20 anos e na maioria dos estados foi ilegal muito antes disso. E, apesar das repetidas referências a pessoas recusadas, devido a uma condição pré-existente, estima-se que apenas 1% da população tenha este problema persistentemente. (Lembre-se: apenas 107.000 pessoas inscritas no grupo de risco de condição pré-existente do governo federal – de uma população de mais de 300 milhões de pessoas!) No máximo, Pauly coloca o problema da condição pré-existente em 4% da população.

Então começamos com um mercado que funcionava bem e trabalhava bem entre 96% e 99% daqueles que entraram e destruímos completamente esse mercado – ostensivamente para ajudar as poucas pessoas para quem não funcionou. Suspeitamos que, após a próxima eleição, os membros de ambas as partes vão querer um retorno importante à normalidade. Como isso pode funcionar?

Existe um princípio que nunca deve ser violado. Um grupo de seguros nunca deve ser autorizado a despejar seus pacientes de alto custo em outro grupo. Suponha que um indivíduo pague prémios à seguradora A por muitos anos; então ele fica doente e transfere para a seguradora B. É justo deixar A colocar todos esses cheques premium no banco e forçar B a pagar todas as contas médicas? Claro que não. Mas ainda mais importante, se fizermos isso, criaremos todos os incentivos perversos discutidos acima – e muitos mais que possamos ter adicionado tiveram tempo permitido.

A alternativa é algo que chamamos de "seguro de estado de saúde". No exemplo acima, o indivíduo continuaria a pagar o mesmo prêmio para B que ele pagava a A, e B pagaria um montante adicional para trazer o prêmio total até um nível que igualou o custo esperado dos cuidados médicos do indivíduo.

Compare essa idéia com o mercado Medicare Advantage. Os inscritos pagam os mesmos prêmios, mas quando um sénior entra em um plano de MA, o Medicare faz um pagamento adicional para que o valor total pago reflita o verdadeiro custo esperado que o sénior traz ao plano. Por causa desse sistema, os planos de MA não escapam dos doentes. Na verdade, existem planos de necessidades especiais que se especializam em atrair inscritos com altos custos (cerca de US $ 60.000 por pessoa, em média).

O ajuste de risco no Medicare não funciona perfeitamente, no entanto, e porque o governo administra o procedimento, as pressões políticas muitas vezes interferem. Portanto, recomendamos o ajuste de risco dentro do mercado e não por uma agência governamental externa. Nesta abordagem, a seguradora A e a seguradora B teriam que concordar entre si em um preço de transferência apropriado. Somente se não pudessem concordar, o problema seria deixado a um comissário de seguros para resolver.

[Colocado no blog da política de saúde de John Goodman ]

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Para a alternativa fundamental para Obamacare, veja o livro amplamente aclamado do Instituto Independente: Priceless: Curing the Healthcare Crisis , de John C. Goodman.