Convido você a imaginar um mundo sem "demência". Não é que eu encontrei uma cura para todas as chamadas demências, ou descobriu uma estratégia para preveni-las no futuro. Eu estou me referindo ao termo 'demência' (de Latin demens , que significa sem mente), que fez muito desservi para pacientes e médicos por muito tempo [1]. Não deveria seguir a "neurose" no esquecimento classificatório?
A maioria dos clínicos e pesquisadores aceita que os distúrbios neurocognitivos se situam em um continuum, variando de comprometimento muito leve, quase indiscernível do envelhecimento normal ao comprometimento severo, caracterizado pela perda completa da função independente. Em que ponto um começa a chamar essa deficiência "demência" e por quê? A regra geral seguida pelos clínicos é a presença de "comprometimento significativo no funcionamento social ou ocupacional" devido ao declínio nas funções cognitivas, como a memória. Esta é uma determinação muito subjetiva, especialmente nos estágios iniciais, quando o declínio é muito leve. Com o mesmo nível de comprometimento cognitivo, um homem de 70 anos que ainda é empregado, mas que está lutando com seu trabalho, provavelmente receberá um diagnóstico de demência, enquanto seu amigo aposentado escapará do diagnóstico. É certo que as conseqüências do diagnóstico são diferentes nos dois homens, mas serve para destacar a natureza subjetiva desse diagnóstico, uma situação inadequada para um transtorno enraizado na biologia. O critério do "funcionamento prejudicado" também resultou em um efeito limiar no diagnóstico, que pode ser uma das razões pelas quais um nível intelectual elevado é sugerido para proteger contra a demência, principalmente porque esse indivíduo "ainda cai" antes do diagnóstico de demência é apropriado.
Existem muitas definições diferentes de demência e, infelizmente, os diferentes conjuntos de critérios têm um consenso fraco entre eles. Erkinjuntti e seus colegas [2] aplicaram várias definições de demência ao Estudo Canadense de Saúde e Envelhecimento e a proporção de indivíduos com demência variou de 3,1% a 29,1%, dependendo da definição utilizada.
A doença de Alzheimer (AD) é a causa mais comum de demência em idosos, mas o termo demência faz muito desserviço para AD próprio. Como o foco está se deslocando para a prevenção da doença de Alzheimer, tornou-se importante reconhecer a doença precocemente, ou seja, na fase em que o comprometimento cognitivo é leve e a demência, segundo seus critérios atuais, não pode ser diagnosticada. Por conseguinte, não devemos esperar demência antes do diagnóstico de AD, e, para isso, comprometimento cognitivo vascular ou degeneração fronto-temporal, mas a presença contínua de "demência" serve para atrasar o diagnóstico desnecessariamente.
A definição de demência criou incerteza para alguns outros distúrbios neuropsiquiátricos. Um exemplo útil é o dano cerebral relacionado ao álcool. A maioria dos investigadores concorda que o álcool é uma causa importante de memória e disfunção frontal-executiva, mas um debate considerável enfureceu se o álcool causa a demência. Embora alguns autores tenham sugerido que a demência induzida pelo álcool é relativamente comum, outros argumentaram contra sua aceitação como entidade até que uma base neuropatológica definitiva foi estabelecida [3]. O debate distrai do fato de que o álcool é responsável por muita disfunção cognitiva na sociedade e impediu a realização de estudos de tratamento neste campo. O dano cerebral traumático é outro exemplo das dificuldades na aplicação do conceito de demência.
Não é apenas o termo demência que limita seu alcance, possui uma conotação pejorativa em seu uso geral. O Concise Oxford Dictionary descreve o significado de 'dementado' como 'driven mad, crazy', e o termo é comumente usado como uma forma de insulto. Seu uso pela profissão médica suscita grande ansiedade nos pacientes, evocando imagens de extrema deficiência e dependência. O diagnóstico tem sérias conseqüências em termos de competência de pessoas no emprego, transações legais, condução e até mesmo a conduta ou atividades comuns de vida, muito além do que pode ser sugerido imediatamente. O diagnóstico de demência pode, portanto, tornar-se uma cruz para o paciente e a família suportar.
Concluo sugerindo que as limitações e desvantagens da demência superam qualquer utilidade que permanece no termo, e é hora de abandoná-lo. É certo que tem sido usado por um período tão longo e tem sido objeto de vasta literatura e mitologia que deixará um grande vazio. Como isso será preenchido?
Nós sabemos do desaparecimento da "neurose" que os termos com uma longa história podem ser abandonados, e o campo pode avançar e florescer no processo. Alguns herdeiros do legado da demência são óbvios. AD, doença de Huntington, doença de prião, degeneração fronto-temporal e doença cortical do corpo de Lewy, todas as causas da demência, são estabelecidas como doenças em seus próprios direitos e não exigem a denominação de "demência". Termos como Transtorno Neurocognitivo (4) foram sugeridos para capturar o fato de que os déficits cognitivos residem em um espectro e o clínico não deve ser limitado pelo estigma do diagnóstico de demência para diagnosticar um Transtorno Neurocognitivo e instituir o melhor tratamento disponível. Pare de diagnosticar pessoas com demência, e gradualmente desaparecerá na história.
Referências:
1. Sachdev P. É hora de aposentar o termo "demência"? J Neuropsychiatry & Clin Neurosci 2000; 12: 276-279.
2. Erkinjuntti T, Ostybe T, Steenhuis R, Hachinski V. O efeito de diferentes critérios diagnósticos sobre a prevalência de demência. N Engl J Med 1997; 337: 1667-74.
3. Lishman WA Álcool e o cérebro. Br J Psychiatry 1990; 156: 635-644.
4. Sachdev P. Transtorno cognitivo vascular. Intern J Geriatric Psychiatry 1999; 14: 402-403.
