"Período, fim da discussão?" Não tão rápido

Fonte: istockphoto

Houve uma entrevista interessante sobre o Fresh Air da NPR ontem entre Terry Gross e Dr. Elisa Port, chefe de cirurgia de mama no Mount Sinai Medical Center em Nova York e diretor do Centro de Peitos de Dubin. O Porto apenas publicou um novo livro intitulado The New Generation Breast Cancer Book: Como navegar seu diagnóstico e opções de tratamento – e permanecer otimista – em uma era de sobrecarga de informações.

A entrevista abordou tópicos como triagem, câncer espalhando-se para a outra mama, removendo cirurgicamente a mama saudável, o papel dos testes genéticos e algumas mudanças gerais no tratamento ao longo dos anos. Não houve discussão significativa de dados ou evidências para apoiar os pontos de vista do cirurgião e muitos deles poderiam ser questionados, mas fui mais atingido pela conversa de mamografia.

Segundo o Dr. Elisa Port,

"Esta é uma verdadeira questão de hot-button porque existem muitas mensagens misturadas que estão sendo enviadas para mulheres em todo este país. Os mamogramas são definitivamente a maneira mais eficaz de retirar câncer de mama para a população em geral, e é por isso que as recomendações atuais são que toda mulher é examinada com uma mamografia a partir dos 40 anos. Período, fim da discussão ".

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Uma mamografia é uma imagem de raio X da mama, e não há falta de defensores que se referem à mamografia como "atualmente o método de seleção mais eficaz para detectar o câncer de mama nos estágios mais precoce e mais tratáveis". Mas qualquer um com metade A orelha inclinada para o debate público sobre a mamografia de triagem nos últimos 15 anos, especialmente um jornalista de alto perfil para uma mídia nacional, saberia que a preponderância de evidências mostra que os benefícios das mamografias são muito menores do que muitos desejamos acreditam. "Período, fim da discussão" não poderia estar mais longe da verdade.

O problema é que alguns cânceres de mama não se apresentam bem em mamografias, ou em tudo; alguns tipos de câncer, embora sejam pequenos, já se espalharam por todo o corpo; e alguns dos tipos mais agressivos de câncer de mama aparecem entre mamogramas. No final, "cedo" pode não ser suficientemente precoce na determinação do prognóstico. Os pesquisadores identificaram pelo menos dez tipos moleculares de câncer de mama, cada um associado a diferentes prognósticos. Devido à complexidade do câncer, as limitações de raios-x e tecnologias auxiliadas por computador, bem como as diferenças de especialização entre radiologistas e centros de diagnóstico, o rastreio ajudou a reduzir a taxa relativa de mortalidade específica específica em apenas 15%. Alguns estudos colocam a redução associada à triagem tão baixa como zero. E até à data, estudos muito amplos não conseguiram encontrar reduções na mortalidade por todas as causas para triagem mamográfica para qualquer faixa etária.

Os dados sobre a mamografia de triagem

Oito ensaios randomizados e controlados de triagem de mamografia descobriram que os benefícios são muito menores do que as evidências iniciais sugeridas, e os riscos foram amplamente ignorados.

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Para esclarecer os achados do estudo, o Harding Center for Risk Literacy preparou uma caixa de fatos com informações neutras e fáceis de entender sobre os danos e benefícios da triagem rotineira baseada na população. Os números referem-se a 2.000 mulheres com mais de 50 anos de idade que participaram da triagem por 10 anos (grupo de triagem), em comparação com 2.000 mulheres da mesma idade que não participaram da triagem durante o mesmo período (grupo controle).

Fonte: Harding Center for Risk Literacy

A caixa mostra que o rastreio de mamografia reduziu o número de mortes por câncer de mama de 8 a 7 em 2.000 mulheres. Este efeito não teve influência sobre a mortalidade por todos os cânceres: o número de mulheres que morreram de qualquer câncer era o mesmo em ambos os grupos. No entanto, 200 de 2.000 mulheres no grupo de triagem tiveram pelo menos um resultado de triagem suspeita dentro dos 10 anos que mais tarde provaram ser um falso alarme. Uma vez que a triagem de mamografia também detecta tumores "indolentes" (crescendo lentamente ou menos agressivos) que nunca se desenvolveriam em doenças que ameaçam a vida, seu desenvolvimento não pode ser previsto, então cerca de 10 das 2.000 mulheres no grupo de triagem tiveram o peito completamente ou parcialmente removido.

Uma análise de 2011 do US National Cancer Institute de Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) também descobriu que "a maioria das mulheres com câncer de mama detectado na tela não teve sua vida salva por triagem. Eles são diagnosticados com antecedência (sem efeito sobre a mortalidade) ou sobrediagnosticados. "Em 2014, um grande estudo canadense com 25 anos de seguimento informou que as mamografias anuais de triagem não reduziram o número de mortes por câncer mais do que exames clínicos e cuidados de saúde entre as quase 90.000 mulheres de 40 a 59 anos que participaram. Na verdade, eles contribuíram para prejudicar.

Reconhecendo as limitações da triagem de mamografia na redução das mortes por câncer de mama, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos em 2009 recomendou contra telas de mamografia universal para mulheres de 40 a 49 anos. As evidências revelaram que, quando o rastreio reduziu as mortes por câncer de mama, era para mulheres entre as idades de 50 e 74, e triagem em qualquer outro ano em vez de reduzir anualmente o risco de sobrediagnóstico. A Task Force foi inflexível que a decisão de iniciar a triagem antes dos 50 anos é individual, que deve ser feita em parceria com um médico. Mesmo assim, parece que, para todas as mulheres cuja vida é poupada de uma morte por câncer de mama, outra mulher morre das intervenções a jusante causadas pela triagem. O grupo revisou sua declaração de 2009 novamente no ano passado e disponibilizou-se para comentários públicos em 20 de abril de 2015. O período de comentários públicos está encerrado e a Task Force está em processo de finalização de suas recomendações atuais.

Apesar da riqueza de dados que quantificam o benefício de mortalidade limitado dos programas de triagem (mesmo para mulheres de idades entre 50 a 74) e os danos causados ​​por excesso de diagnóstico, o entrevistador do NPR deixou a declaração geral do Dr. Port sobre os benefícios inquestionáveis ​​das mamografias sozinho, suspenso como uma tonelada de tijolos prontos para esmagar o próximo desconfiado de 40 anos de idade, cujo médico pergunta: "Tempo para uma mamografia?". Em vez disso, a conversa imediatamente mudou para mamogramas 3-D como a próxima melhor vantagem tecnológica.

Dr. Elisa Port:

"A mamografia Three-D é uma espécie de atualização de software para imagens convencionais, onde, basicamente, para uma dose levemente maior de radiação, leva várias imagens através do peito. … A maneira como eu explico isso às mulheres é quase como se fosse uma paginação através de um livro. Então, ao invés de gerar uma imagem em uma direção e uma segunda imagem na outra direção, você obtém várias imagens, faz uma fatia através do peito. O que é mais útil é reduzir o risco do que chamamos de falso positivo ".

A analogia faz sentido. A imagem em três dimensões leva uma imagem melhor, é mais fácil de visualizar e catalogar e, com mais "fatias" da mama, pode esclarecer essas áreas suspeitas freqüentemente encontradas em mamogramas 2-D, que encorajam rotineiramente os callbacks, retomadas e biópsias que mais tarde se revelou desnecessário. Não há provas, no entanto, de que as mamografias 3-D são melhores para encontrar câncer de mama invasivo. Se o objetivo é encontrar os cânceres potencialmente mortais o mais rápido possível, então não ajudará a esse respeito.

E a radiação é cancerígena. Essa "dose de radiação levemente maior" em 3-D acrescenta, acumula e carrega seu próprio risco inerente. Em 2010, o Centro de Dispositivos e Saúde Radiológica (CDRH) da FDA lançou uma Iniciativa para Reduzir a Exposição de Radiação Desnecessária da Imagem Médica e realizou uma reunião pública sobre Melhorias de Dispositivos para Reduzir a Exposição de Radiação Desnecessária da Imagem Médica (30 a 31 de março de 2010). A Comissão Internacional de Proteção Radiológica desenvolveu dois princípios de proteção contra radiações:

• Justificação : o procedimento de imagem deve ser julgado para fazer mais do que prejudicar o paciente individual. Portanto, todos os exames que usam radiação ionizante (alta energia) devem ser realizados somente quando necessário para responder a uma pergunta médica, ajudar a tratar uma doença ou orientar um procedimento. A indicação clínica e o histórico médico do paciente devem ser cuidadosamente considerados antes de se referir a um paciente para qualquer exame de imagem.
• Otimização da dose : os exames de imagem médica devem usar técnicas que são ajustadas para administrar a menor dose de radiação que produz uma qualidade de imagem adequada para diagnóstico ou intervenção (ou seja, as doses de radiação devem ser "tão baixas quanto razoavelmente alcançáveis"). Os fatores de técnica utilizados devem ser escolhidos com base na indicação clínica, tamanho do paciente e área anatômica escaneada, e o equipamento deve ser devidamente mantido e testado.

A justificativa para a exposição à radiação médica é que o benefício supera o risco. No entanto, essas diretrizes exigem cautela porque a radiação ionizante penetra abaixo da pele, matando células normais, mutando DNA e gerando substâncias químicas prejudiciais que podem levar ao câncer. De acordo com a Dra. Susan Love: "Quanto mais jovens forem os seios, maior o risco de câncer causador de radiação, especialmente se você carrega as mutações BRCA" (Livro de mamas do Dr. Susan Love, 6a ed., 2015, p.155) . O aumento da exposição à radiação não pode ser levado levemente.

É realmente o consenso de que "as mamografias são definitivamente a maneira mais eficaz de retirar câncer de mama para a população em geral"?

Um "período" não termina essa discussão vital.

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Este artigo foi editado desde a sua publicação inicial.

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Dr. Gayle Sulik é o autor de Pink Ribbon Blues: como a cultura do cancro da mama prejudica a saúde das mulheres . Mais informações estão disponíveis em seu site.

© 2015 Gayle Sulik, PhD ♦ Pink Ribbon Blues on Psychology Today