(É a minha prática ao escrever estas postagens de blog para garantir que os pacientes referidos não possam ser identificados. Eu irei até a extensão da mudança de idade e sexo, juntamente com quaisquer outras características de identificação. Se fazer essas alterações prejudicar o ponto de A história, eu absto-me de dizer isso.)
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma condição que se expressa em um grau muito variável em indivíduos diferentes. Pelo menos grave, pode parecer apenas uma peculiaridade menor em pessoas que de outra forma não são perturbadas. Eles podem parecer excessivamente atentos à ordem ou limpeza, mas são espontâneos e capazes de aproveitar a vida. Eles podem aderir muito perto de várias rotinas, como fazer a cama primeiro depois de comer o café da manhã, mas eles não parecem aos outros, ou a si mesmos, sofrerem de uma desordem emocional. No outro extremo são pessoas que parecem ser definidas por sua doença. É a coisa mais importante em suas vidas. Mais de uma pessoa me disse: "Se eu não tivesse todas essas coisas que eu pensava uma e outra vez, o que ficaria de mim?" Um homem que fez uma observação semelhante para mim era um advogado, um marido, e um pai. Apesar dessas realizações, ele pensou que ele seria esvaziado, uma cifra, se ele não estivesse mais preocupado com pensamentos que ele próprio reconhecesse serem irracionais.
A resposta ao tratamento de pacientes com TOC também é variada e, penso eu, imprevisível. Em um extremo, as pessoas que sofriam de TOC cresceram, mas que superaram por conta própria sem pensar que estavam tratando isso de uma maneira particular. Eu sei porque tomo uma história quando alguém vem para mim para qualquer tipo de problema emocional e várias pessoas relatam que tiveram TOC que durou às vezes por anos e depois foi embora. Quando pergunto como eles superaram esse problema, geralmente eles dizem que não sabem.
"Pareceu-me como uma perda de tempo, verificando o tempo todo, então eu parei".
"Mas você estava desperdiçando o tempo todos esses anos. Como você parou quando fez? Você fez algo diferente? Alguma coisa mudou em sua vida? "
"Eu não sei. Parecia que estava perdendo tempo ".
Cerca de um ano atrás, durante a mesma semana, vi dois pacientes que se queixavam da mesma obsessão. Cada um tinha a idéia de que, se ele, ou ela, escolhesse as roupas "erradas" pela manhã, algo ruim aconteceria com alguém na família dele. Embora cada um reconhecesse que isso era uma superstição, cada um poderia lembrar-se de um momento em que algo ruim, em um caso, um acidente de carro, de fato, aconteceu. O problema era que eles não sabiam quais roupas eram "corretas" e que eram "erradas"! Pode depender da cor ou do estilo. Eles pairavam sobre as roupas até que pudessem escolher algo que "sentia" certo. E às vezes, um momento depois, a mesma roupa "se sentiria" errado. Vestir-se pode demorar uma hora ou mais.
Eu disse a ambos: "O que você precisa fazer é escolher propositadamente roupas erradas. Você deve desafiar sua superstição. Se você faz isso por apenas uma ou duas semanas, esses pensamentos supersticiosos não virão mais à mente ".
Um paciente, um jovem, concordou. Uma semana depois, sua obsessão de roupas havia desaparecido. A outra paciente, uma mulher de meia idade, conseguiu atacar outras obsessões e compulsões que ela possuía, mas ela não desafia o destino nem propositava roupas erradas. Um ano depois, ela era melhor de várias maneiras, mas vestir-se de manhã ainda era uma tarefa prolongada e dolorosa.
Não sei por que um paciente concordou com esta receita desconfortável e a outra não. Eu não teria podido prever antecipadamente se uma ou ambas, ou nenhuma delas, cumpririam minha recomendação.
Tratamento: o tratamento psicológico do TOC é chamado de "prevenção de exposição e resposta". A pessoa compulsiva deve ser exposta repetidamente a apenas as situações geralmente arbitrárias e irracionais que temem até que, ao longo do tempo, essas circunstâncias já não possam inspirar medo ou desgosto.
Alguns exemplos: Alguém que verifica a porta da frente repetidamente tem que se afastar da porta sem verificar. Alguém com medo de tocar objetos "contaminados" deve tocá-los. Uma pessoa que é conduzida a tocar e contar objetos deve abster-se de fazê-lo. Em geral, a verificação deve ser prevenida. E também devem ser repetitivos, como a lavagem.
A lavagem representa um problema especial. As compulsões são tratadas de forma mais eficaz, interrompendo-as completamente, em vez de cortá-las um pouco por vez. Participar em uma compulsão, mesmo de vez em quando, mantém os medos subjacentes vivos. Cada vez que alguém verifica a porta da frente, por exemplo, a idéia de algo indesejável é mais uma vez trazida brevemente à mente. É difícil deixar de lado o pensamento de um intruso se a possibilidade de uma porta desbloqueada for levada à mente repetidamente ao verificar, mesmo que seja apenas um número relativamente pequeno de vezes. Lavar, no entanto, não é passível de parar completamente porque as pessoas precisam lavar às vezes.
Lavadoras compulsivas levaram ao coração todas as advertências para lavar. Então, eles lavam antes das refeições, depois, e algumas vezes antes, indo ao banheiro, voltando para casa do trabalho, preparando-se para cozinhar, e assim por diante. Muitos desses costumes são simplesmente regras sociais que têm pouco a ver com a saúde. Não é necessário lavar normalmente, a menos que as mãos estejam sujas. (Claro que existem exceções, como quando se trabalha em um restaurante ou hospital).
O tratamento medicamentoso do TOC inclui o uso de Prozac ou outros medicamentos serotinérgicos e / ou clomipramina (Anafranil), um antidepressivo tricíclico. Quando estas drogas não funcionam, como é frequentemente o caso, qualquer um de uma dúzia de antidepressivos ou antipsicóticos pode ser adicionado. Existem psiquiatras que se especializam em escolher um ou outro desses agentes, nenhum dos quais funciona muito bem, mas pode funcionar de vez em quando – em maior ou menor grau. Além disso, provavelmente há um lugar para o uso de tranquilizantes menores, como o Klonopin, na redução do nível geral de ansiedade.
Não posso julgar pela minha prática, exceto em termos gerais, quão eficazes são essas drogas. No momento em que os pacientes vieram para mim, eles geralmente falharam na maioria dos tratamentos. Pode haver alguns pacientes que respondem a essas drogas e, portanto, nunca me chamam atenção. Conheço poucos pacientes que responderam dramaticamente à medicação, mas correm o risco de recidiva quando as drogas são interrompidas. Um fator de complicação no uso de drogas é o fato de que muitos pacientes com TOC estão retesados em levá-los. Eles geralmente tem medo de ingerir qualquer alimento estranho ou outra substância. Quando eu uso esses medicamentos, penso neles como permitindo ao paciente se envolver em terapia de exposição, o que é mais provável que produza um benefício duradouro.
Há um grande problema, também, com o tratamento psicológico do TOC. Muitos pacientes não podem ou não se envolvem em terapia de exposição – pelo menos não de forma sistemática, não até o ponto em que a condição se afasta. É um tratamento difícil.
Cerca de 15 anos atrás tive um encontro com um paciente que estava desmoralizando, certamente para mim, e também tenho certeza disso. Este homem de 28 anos tinha uma variedade de preocupações obsessivas, incluindo uma atrevente atenção à simetria. Tudo em seu quarto tinha que descansar em ângulos retos. Mais importante, ele não podia estar perto de alguém que estava doente ou estava doente recentemente. Ele não podia estar no mesmo quarto que uma pessoa espirrasse ou tossiu. Conseqüentemente, ele não poderia estar na companhia de outras pessoas. Como resultado, ele não tinha ido para a faculdade, ele não tinha trabalhado, e ele nunca tinha datado.
Poucos anos antes, ao ver a desolação de sua vida, ele havia feito uma séria tentativa de suicídio. Ele foi hospitalizado. Uma vez que ele se recuperou de sua overdose de drogas, os médicos começaram a tratar seu TOC. Eles o expuseram a um nível graduado de objetos "contaminados" e a desordenar seus pertences um pouco por vez. E ele melhorou, apenas para recaída novamente quando ele foi para casa. Quando o vi, ele passou anos e, apesar de estar em vários medicamentos diferentes, ele não melhorara.
Lembrei-lhe que havia um tratamento para sua condição que provavelmente teria sucesso – como ele sabia por sua própria experiência. Além disso, apontei que ele não estava melhorando, e não provavelmente melhoraria, sem um tratamento adequado. Não precisava lembrar o quão miserável era a vida dele. Ele entendeu muito bem.
"O que eu proponho", disse-lhe "é começar com seu quarto. Vou enviar um dos nossos assessores treinados para trabalhar com você. Indo lentamente, vamos começar a arruinar a simetria em seu quarto. Você ficará desconfortável, mas depois de um tempo morando em uma sala desordenada, como todos os outros, não o incomodará. Então, podemos trabalhar em seu medo de germes. Você pode fazer aquilo?"
Ele pensou por um momento ou dois e depois me disse: "Não".
Como pode ser? Como é que alguém tão infeliz que quer morrer não está disposto a aguentar o desconforto que ele precisa suportar para melhorar? Afinal, tudo o que precisamos que ele fizesse foi o que todos fazem sem esforço.
Eu acho que existem dois motivos: Confrontar o transtorno e a possibilidade da doença deve ser realmente, realmente desagradável, de uma maneira que eu nem consigo imaginar. Mas, em segundo lugar, acho que esse jovem também sofreu uma falha na imaginação. Eu não acho que ele poderia imaginar viver confortavelmente de maneira comum. O mundo real era apenas uma possibilidade teórica para ele. O mundo que habitava estava coberto de doenças e desordem; e ele estava lutando sem parar para sobreviver.
Não sei o que aconteceu com ele nos anos seguintes. Só o vi uma vez. Ele pode ter feito uma segunda tentativa de suicídio em algum momento. Mais provável, ele provavelmente continuou a viver como vivia há anos, escondendo-se mais ou menos em seu quarto, longe dos perigos imaginários de estar ao redor de outras pessoas, e engajado sem parar em alinhar seus pertences em ângulo reto.
As minhas falhas para ajudar as pessoas a manter mais em minha mente do que os meus sucessos -, mas o leitor deve saber que houve sucessos. Há uma série de pessoas que costumavam ter TOC que não são mais sintomáticos. Ainda conheço alguns deles anos mais tarde, e suas obsessões e compulsões desapareceram, apesar, por exemplo, às vezes enfrentando ameaças reais de doenças. Eles não se preocupam mais com os perigos incompreensíveis. Eles foram reduzidos, então, simplesmente para lidar com todas as lutas comuns da vida, como é verdade para o resto de nós. (c) Fredric Neuman 2012 Siga o blog do Dr. Neuman em fredricneumanmd.com/blog
