O que distingue a psicanálise da disciplina da psiquiatria? Por mais de 50 anos nos Estados Unidos, os dois se juntaram aparentemente como um, com a psiquiatria – considerado há muito tempo o herói da medicina – beneficiando-se do poder e prestígio oferecidos à psicanálise freudiana. Mais recentemente, os campos divergiram, com a psicanálise mantendo uma pequena, mas ainda influente, ala da psiquiatria americana. Alguns argumentariam que a diferença entre os campos reside na investigação da psicanálise do inconsciente, seu foco em conflitos subjacentes ao invés de "sintomas" observáveis e sua ênfase no relacionamento paciente-terapeuta. Embora tudo isso seja verdade, tais explicações faltam a marca em uma consideração moral-filosófica mais ampla das diferenças entre esses campos.
Para entender a relação entre psicanálise e psiquiatria, e como se distingue uma da outra, é preciso olhar historicamente sobre as origens de cada profissão e sobre os papéis sociais desempenhados pelos profissionais psiquiátricos e psicanalíticos. A psiquiatria tem historicamente sido – e permanece em grande parte – um braço do estado. Os psiquiatras institucionais já foram funcionários do estado (em adios públicos ou, mais recentemente, em centros comunitários de saúde mental com financiamento público) ou funcionários privados reembolsados em grande parte pelo estado. Assim, de fato, os psiquiatras institucionais atendem o estado e não o paciente identificado. Este papel social é mais claramente identificado nas obras brilhantes do psiquiatra Thomas Szasz e do sociólogo Erving Goffman. A psiquiatria é, nesse sentido, uma disciplina heterônoma ; é direcionado em grande parte por forças fora do indivíduo.
O psicanalista, por sua vez, historicamente foi contratado em particular pelo paciente, pago diretamente pelo paciente e, se ético em sua abordagem, respeitava a tradição consagrada de rigorosa confidencialidade. Na medida em que o psicanalista se abstém de se envolver extra-terapeuticamente com terceiros – companhias de seguros, família do paciente, tribunais e advogados, agências governamentais, etc. – ele ou ela serve como agente para o paciente. O próprio Freud evitou qualquer obrigação para a família do paciente ou para a sociedade em geral, identificando a psicanálise desde o início como uma empresa individualista. Isto é principalmente o que separou Freud e os psicanalistas da psiquiatria de seu tempo. Em contraste com a psiquiatria, a psicanálise é uma disciplina autônoma ; é direcionado em grande parte pelo indivíduo.
Não é surpreendente, então, que as abordagens tomadas por psiquiatras e psicanalistas em relação aos seus pacientes diferem significativamente, e isso reflete as diferenças filosóficas morais entre esses campos. O psiquiatra muitas vezes se encontra, em grande medida por escolha, em uma relação paternalista com o paciente, tratando-o como se fosse criança, dando orientação ou conselho direto, administrando o tratamento para o paciente "cumprir" e bloqueando-o e privando Ele de liberdade se ele escolher outro. Este último ponto não é um eufemismo e, embora as leis de compromisso se tornem mais rigorosas nos Estados Unidos nos últimos anos, o psiquiatra sempre exerceu grande poder sobre o paciente para tratá-lo coercitivamente. Isso não é por engano ou acontecimento da história; Isso reflete o relacionamento do psiquiatra em relação ao estado. Szasz (1963) chamou este "estado terapêutico": a aliança profana entre psiquiatria e governo.
O psicanalista, por outro lado, trata seu paciente de forma cooperativa e contratual, tem e não quer poder influenciar a conduta do paciente fora do consultório e trata seus pacientes de forma voluntária. O tratamento em si é dirigido em grande parte pelo paciente e os desejos do paciente, e o psicanalista funciona principalmente como um intérprete de comunicação, não impondo seus desejos ao paciente nem tentando controlar ou forçar o paciente. Na psicanálise, o paciente é livre em suas associações no escritório e livre em sua conduta fora do escritório.
Usando este quadro conceitual de autonomia versus heteronomia, é fácil ver por que a psicanálise e a psiquiatria se separaram na segunda metade do século XX: são baseadas em duas visões diferentes e, de fato, opostas do paciente e do papel do ajudante em lidar com ele ou ela. O psiquiatra, funcionando historicamente como agente do estado, sempre teve como objetivo controlar seu paciente. O psicanalista, funcionando como agente para o paciente, nem sempre teve vontade de fazê-lo. Isso não quer dizer que todos os psicanalistas adotem tal posição no seu trabalho cotidiano, nem tampouco o fato de que alguns psiquiatras escolhem trabalhar contratualmente com seus pacientes. A regulação do estado rastejante da profissão de psicanálise e as limitações de confidencialidade impostas pelo governo, e seus conseqüentes efeitos na psicoterapia, são considerações importantes, mas são discutidas em outros lugares.
É claro que a união entre psiquiatria e psicanálise – como um casamento fracassado – era uma que nunca deveria ser. Cada profissão tem diferentes alianças que demonstram valores morais conflitantes, e essas alianças se moldam e, de fato, determinam como esses profissionais trabalham em relação aos seus pacientes.
