Psicoterapia e Psiquiatria: um relacionamento tenso

Existe algum espaço para uma psiquiatria psicossocial?

Recentemente, abri um texto psicanalítico do início dos anos 90 para atualizar meus conhecimentos em algumas áreas. É um livro que eu li antes, mas desta vez algo me atingiu. Os editores eram ambos psiquiatras. Ambos já passaram. E os autores de cada capítulo? Todos os 17 eram psiquiatras classicamente treinados em psicanálise. Os capítulos foram escritos sobre tópicos como análise de transferência, funções defensivas e fantasia de resgate.

Durante anos, o sofá era um símbolo da psiquiatria. Mudanças na face da psiquiatria levaram ao seu quase desaparecimento.

Fonte: domínio público

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Comecei a me perguntar: Será que esse volume poderia ser escrito hoje? Por que a psicoterapia – que já foi sinônimo de psiquiatria – desapareceu da paisagem psiquiátrica? Para responder a essa questão, é preciso primeiro ter uma apreciação da história recente da psiquiatria como uma especialidade médica.

A maioria dos psiquiatras que atuam nos Estados Unidos atualmente trabalham exclusivamente como psicofarmacologistas, gastando menos de 30 minutos com pacientes uma vez a cada poucos meses. Se um paciente pode se beneficiar de terapia de conversa, muitas vezes eles são encaminhados para um assistente social ou psicólogo para tal ajuda. Isso resultou em um modelo de “tratamento dividido” que tem sido criticado em várias frentes, desde a sua inconveniência até sua ineficácia.

No entanto, não faz muito tempo, praticamente todos os psiquiatras dedicaram pelo menos parte de sua prática à psicoterapia – e alguns a forneceram exclusivamente a todos os seus pacientes. Os psiquiatras treinados no que chamo de “era de ouro” da psiquiatria – as décadas de 1950 e 1960 – aprenderam a aproveitar o grande poder da terapia da fala e da psicofarmacologia e empregaram ambos de maneira complementar. Eles raramente se voltavam para as drogas como tratamento de primeira linha, quase sempre os usavam em combinação com a psicoterapia, e nunca sonhavam com uma prática dedicada inteiramente a ver os pacientes em incrementos de 15 minutos e prescrever drogas o dia todo.

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Mas a psiquiatria de hoje quase não se parece com aquela velha psiquiatria. Um exame mais atento da mudança de rosto da psiquiatria revela que vários fatores – políticos, econômicos e científicos – contribuíram para sua reinvenção como uma disciplina orientada para a biologia.

Nas décadas de 1970 e 1980, a psiquiatria começou a enfrentar uma competição crescente de assistentes sociais, psicólogos e conselheiros não-médicos que também podiam fornecer psicoterapia, mas a um custo menor do que seus colegas psiquiatras. De fato, havia uma preocupação crescente entre os psiquiatras de que esses profissionais de saúde mental não-médicos acabariam superando a participação de mercado da população na psiquiatria.

Por quase 100 anos, a prática da psicanálise, em particular, restringiu-se aos psiquiatras nos Estados Unidos. Ao contrário de outros países ao redor do mundo, apenas os candidatos com a credencial de MD poderiam ser admitidos nos institutos psicanalíticos. Tudo isso mudou em 1985, quando quatro psicólogos entraram com uma ação coletiva contra a Associação Americana de Psicanálise para restringir o comércio. Não havia nada inerentemente “médico” sobre a psicanálise, e muitos dos melhores psicanalistas da história não eram medicamente treinados.

Diante desta competição, e armados com drogas psicotrópicas recentemente desenvolvidas, a psiquiatria organizada e acadêmica iniciou uma mudança concertada em direção a uma abordagem mais biomédica. Os remédios tornaram-se a base do tratamento, a terapia eletroconvulsiva ressurgiu e a psicoterapia ficou no esquecimento. Alguns programas de treinamento em residências cortam completamente a psicoterapia de seu currículo. Ainda hoje, há pedidos para se livrar da formação em residência psiquiátrica de qualquer instrução sobre psicoterapia ou abordagens psicossociais.

Nas décadas seguintes, o financiamento de empresas governamentais e farmacêuticas aumentou muito nas áreas de psicofarmacologia, neurociência e genética comportamental, e o financiamento para psicoterapia e intervenções psicossociais diminuiu quase até o ponto de não-existência. Estudos que mostraram ser promissores para o tratamento psicossocial de condições severas como a esquizofrenia foram desfasados. Loren Mosher, MD, chefe da divisão de pesquisa de esquizofrenia do NIMH, perdeu o emprego depois de defender o tratamento baseado na psicoterapia do transtorno.

À medida que as pesquisas no tratamento farmacológico se expandiram, as seguradoras pararam de reembolsar a psicoterapia. Tornou-se muito mais fácil – e muito mais lucrativo – para os psiquiatras ver quatro pacientes por hora, em vez de um. Todos esses fatores contribuíram enormemente para a medicalização psiquiátrica. Problemas antes conceituados como sendo psicológicos ou psicossociais em sua natureza se tornaram nada mais do que doenças cerebrais, o resultado de desequilíbrios químicos e genética.

O que nos resta é uma psiquiatria que, como Morton Reiser, MD, em Yale, uma vez pronunciou, tornou-se uma disciplina “estúpida” (Lieberman, 2015). As revistas lideram com artigos sobre imagiologia cerebral e farmacologia, em vez de processos inconscientes e interpretação de transferência. Na psiquiatria, pelo menos, a psicoterapia está morta. Cérebro se tornou rei.

No entanto, descobri em minhas instruções aos residentes de psiquiatria que muitos têm interesse em psicoterapia e planejam incorporá-lo de alguma forma em sua prática futura. Duvido que o mesmo sentimento tenha existido no início dos anos 90, a “Década do Cérebro”. Talvez o pêndulo esteja voltando para uma psiquiatria mais psicossocial.

Só podemos esperar. A psicoterapia não é apenas boa para os pacientes, mas também é boa para a psiquiatria. Um psicofarmacologista experiente deve ter, no mínimo, conhecimentos básicos de psicodinâmica para poder prescrever com eficácia. E o relacionamento caloroso e empático promovido na psicoterapia pode ser uma avenida para a mudança nos pacientes – e uma mudança na percepção sobre a psiquiatria.

Se o futuro da psiquiatria permitirá o retorno da psicoterapia à prática psiquiátrica cotidiana é uma questão não respondida. Mas uma coisa é certa: quinze minutos e uma pílula não são suficientes para lidar com as complexidades do sofrimento humano.

Referências

Lieberman, J. (2015). Shrinks: A história não contada da psiquiatria. Boston, MA: Little, Brown & Company.