Eu sempre sou cético em sugerir novas "mudanças de paradigma" e a preocupação de que ambiciosamente se esforçam por elas acabarão causando mais mal do que bem.
Um exemplo – o DSM 5 falhou tão justamente porque prometeu uma "mudança de paradigma" no diagnóstico psiquiátrico. Essa pressão auto-imposta para produzir inovações ousadas levou a decisões mal consideradas que podem deixar de pensar como milhões mentais de pessoas suficientemente normais que melhor se deixariam sozinhas.
Outro exemplo – O Instituto Nacional de Saúde Mental negligenciou as necessidades atuais dos doentes mentais devido à sua preocupação em produzir uma "mudança de paradigma" na compreensão das redes neurais que causam problemas psiquiátricos. No processo, o NIMH tornou-se quase exclusivamente um instituto de pesquisa do cérebro à custa do que deveria ser uma agenda mais equilibrada – que também inclua outras tarefas cruciais como pesquisa psicossocial, pesquisa em serviços de saúde e advocacia pública para garantir melhores cuidados e habitação para os doentes mentais graves.
O NIMH é promissor de que, eventualmente, pode produzir avanços dramáticos em neurociências para transformar o diagnóstico e o tratamento de doenças mentais – quando a experiência passada ensina que suas novas descobertas provavelmente serão muito lentas para chegar, fragmentadas e difíceis de traduzir em melhores cuidados clínicos.
Enquanto isso, o NIMH está ignorando o atual estado de saúde mental que resultou em um milhão de pacientes psiquiátricos vergonhosamente negligenciados sendo armazenados de forma inadequada nas prisões. Os sonhos do potencial futuro de uma "mudança de paradigma" da neurociência têm cegado o NIMH para as necessidades de chorar dos pacientes no presente.
Terceiro exemplo – a Divisão de Psicologia Clínica (uma sub-seção da British Psychological Society) emitiu uma declaração anunciando sua própria marca oposta de radical "mudança de paradigma". Ao pagar o serviço de lábios superficiais ao papel do cérebro na geração de mente, o DCP sugere abandonar completamente o que considera um modelo biomédico excessivamente restritivo – eliminaria qualquer papel para o diagnóstico psiquiátrico e, em vez disso, enfocaria o papel dos estressores externos na geração de sintomas. http://dcp.bps.org.uk/dcp/the_dcp/news/dcp-position-statement-on-classification.cfm
A Dra. Lucy Johnstone, colaboradora da declaração da DCI, tem sido o seu apoiante mais articulado e energético. Escrevendo aqui a título pessoal, pediu que tenhamos esse diálogo para resolver áreas de potencial acordo e discordância contínua.
Lucy escreve: "Deixe-me começar por dizer que admiro a coragem de Allen em falar contra as limitações do diagnóstico psiquiátrico. Ele concluiu sua recente discussão com Eleanor Longden com uma longa lista de suas áreas de acordo, que endosso ".
"É importante reconhecer que também há algumas áreas significativas de desacordo no debate geral, e esta publicação é uma tentativa de explorá-los de forma sincera e respeitosa".
"Eles devem fazer com o modelo biomédico em que se baseia a psiquiatria; isto é, a suposição de que o distúrbio mental é causado principalmente por disfunções biológicas no cérebro e no corpo, talvez desencadeadas por tensões da vida ".
"A visão alternativa pode ser resumida como a crença de que as pessoas se quebram por razões em suas vidas e relacionamentos – perda, trauma, abuso, pobreza, discriminação, violência doméstica e assim por diante. Essas experiências devem ser refletidas no cérebro e no corpo de alguma forma, mas a evidência sugere que mesmo as formas mais extremas de sofrimento mental podem ser entendidas no contexto das circunstâncias da vida e do sentido que as pessoas fizeram delas; em outras palavras, perguntando não "O que há de errado com você?" mas 'O que aconteceu com você?' "
"Os adeptos da visão psiquiátrica tradicional não se dividem de acordo com a profissão. É disputado por alguns psiquiatras, e mantido com vários graus de convicção em toda e dentro das outras profissões de saúde mental. Do mesmo modo, os usuários de serviços e cuidadores têm uma variedade de opiniões. Os sentimentos podem ser altos e os críticos da psiquiatria são freqüentemente ditos que são extremos, divisivos, polarizantes, "anti-psiquiatria" e assim por diante. Estas não são respostas úteis; Em vez disso, são tentativas de suprimir desafios legítimos à ortodoxia. Devemos seguir criticando idéias, não pessoas ".
"Estamos em uma encruzilhada na psiquiatria. Os defensores alegam que a ciência identificará um dia os biomarcadores que até agora escaparam à detecção, de modo que o diagnóstico psiquiátrico terá uma base sólida e o status de psiquiatria como ramo da medicina será finalmente justificado. Os críticos argumentam que, depois de décadas de pesquisa errada, é hora de substituir esse modelo por uma perspectiva com conhecimento de trauma, conforme descrito acima. Compartilho sua visão de que o paradigma biomédico falhou de forma abrangente. Agora, com alguns dos psiquiatras mais importantes da América admitindo que os diagnósticos psiquiátricos não são válidos, que na verdade não encontramos os genes defeituosos ou as disfunções cerebrais, e que a medicação pode realmente piorar os resultados, pode estar à beira do colapso ".
"Um dia, a ciência, ou o protesto do sobrevivente, ou ambos, decidirão o problema de uma vez por todas. Enquanto isso, com o espírito de querer encontrar um caminho viável, sugiro que tenhamos uma conversa com os usuários do serviço: "Algumas pessoas chamam suas experiências de transtorno bipolar / esquizofrenia / personalidade, mas atualmente não temos evidências que realmente existe uma doença. Isso significa que a medicação não é melhor entendida como tratamento para uma doença, embora possa ser útil. Outras pessoas argumentam que é melhor tentar entender seus sentimentos em termos do que aconteceu com você, sem usar esses rótulos. É sua escolha sobre como você prefere ver seus problemas. O que teria mais sentido para você? '"
"Sugiro que, no nosso atual estado de incerteza, esta seja a única posição intelectual, profissional e eticamente respeitável a assumir. Não envolve atirar psiquiatras, ou abandonar a medicação. Ele simplesmente nos exige ser honesto sobre a situação em que estamos e oferecer aos usuários de serviços escolhas genuinamente informadas. Isso é um compromisso que nos permitirá avançar juntos? "
Obrigado, Lucy. Nós temos muito mais acordo do que primeiro atende o olho, mas não concorda com a ênfase.
Nós somos de uma só ideia de que a adesão estrita a um modelo reducionista, biomédico e científico da ciência é simplista, sobrevenda, perde os fatores psicológicos e sociais sempre importantes envolvidos em causar problemas emocionais e é limitante e ruim para os pacientes.
Nós concordamos que todo sofrimento mental deve ser entendido no contexto da psicologia da pessoa, estressores passados e atuais e apoios sociais (ou falta dela).
Nós concordamos que existem muitas maneiras diferentes de entender e lidar com dificuldades emocionais e que a competição estridente entre elas é inútil.
Nós concordamos que as limitações no conhecimento atual da complexidade do cérebro e do comportamento exigem humildade e tolerância à incerteza.
Mas, em seguida, existem nossas áreas de discordância contínua. Temo que você substitua o reducionismo biológico por um reducionismo psicossocial que é igualmente incompleto e potencialmente prejudicial aos pacientes. A natureza humana engloba a complexa interação de fatores biológicos, psicológicos e sociais e a compreensão e o tratamento de sintomas psiquiátricos requer reconhecimento adequado de cada um. O modelo biológico tem sido muito sobrevendido e a medicação foi muito usada demais, mas ambos permanecem essenciais se mantidos no lugar apropriado.
Também discordamos sobre se o esforço de neurociência falhou. Na minha opinião, a pesquisa tem sido extremamente bem sucedida para nos ajudar a entender o funcionamento normal do cérebro e, ao longo do tempo, em passos muito pequenos, isso resultará em uma melhor compreensão do funcionamento anormal do cérebro. Não podemos esperar mais da neurociência do que pode entregar rapidamente, mas não devemos descartar seu papel.
Eu também discordo que nosso sistema atual de diagnóstico psiquiátrico pode de repente ser abandonado e substituído por sua estreita abordagem psicossocial. Todos concordamos que os fatores psicossociais são importantes no início de todos os sintomas, mas você ainda não traduziu esta verdade geral em qualquer método específico e bem testado. Você teria que trazer uma grande quantidade de evidências para a mesa antes de dar um conselho de "mudança de paradigma" para atacar uma direção tão radicalmente nova. Em vez disso, suas sugestões são completamente não testadas e não testadas – uma chamada útil para pesquisas futuras, mas não legítimos motivos para uma mudança radical na prática clínica atual do dia a dia. Qualquer novo sistema de "mudança de paradigma" de tratamento de pacientes requer uma análise cuidadosa dos riscos antes de estar pronto para o horário nobre.
Minhas longas experiências trabalhando no método DSM de diagnóstico psiquiátrico me tornaram (talvez mais do que qualquer um) conscientes de todas as suas limitações, pontos cegos e fracos – e eu tenho apontado para fora por mais de trinta anos. O diagnóstico psiquiátrico é apenas uma peça de um enigma complicado, mas (com todas as suas limitações) ainda é uma peça útil. Eu definitivamente não confiaria em um clínico que se limitasse a uma aplicação de mentalidade simples do diagnóstico de DSM, mas eu me preocuparia igualmente com um clínico que ignorasse completamente o diagnóstico psiquiátrico.
Também discordamos sobre o papel da medicação psiquiátrica. Tenho alertado persistentemente o público e os clínicos contra o uso excessivo de medicação psiquiátrica desnecessária para tratar problemas que não são mais do que uma parte esperável da vida cotidiana. E sempre fui um psicoterapeuta praticante que defende a terapia como tratamento de primeira linha para sintomas de severidade leve a moderada. Mas, para problemas psiquiátricos severos, a medicação geralmente é essencial – a psicoterapia também pode ser de grande ajuda, mas não é suficiente. Estou preocupado com a tomada de medicamentos parece apenas opcional mesmo para aqueles que precisam desesperadamente disso. Isso parece bom no papel, mas perdeu a realidade clínica e pode causar grandes danos a quem não vai melhorar sem isso.
O modelo bio / psicótico / social integrado tem uma longa tradição e continua sendo o melhor guia para a prática clínica. Sempre foi ameaçado por reducionismos que privilegiariam um componente sobre os outros – mas este tripé interativo de bio / psycho / socialapproaches é instável e incompleto sem o firme apoio das três pernas. Na minha opinião, é igualmente confuso implantar uma "mudança de paradigma" prematura inclinada para a biologia (como sugerido pelo DSM e NIMH) ou uma "mudança de paradigma" inclinada para o psicossocial (como sugerido pelo DCP). Um modelo bio / psicótico / social integrado é essencial para a compreensão de cada paciente e também para unir as profissões de saúde mental.
E certamente precisamos estar unidos. Os cuidados de saúde mental são terrivelmente desorganizados e grosseiramente subfinanciados, especialmente (mas não exclusivamente) nos EUA. Eu acho que devemos encontrar uma voz unificada para defender um melhor atendimento, não ser distraído por debates sobre a supremacia do paradigma – especialmente porque os três paradigmas são absolutamente necessários.