Neste local específico, meus ensaios geralmente discutiram questões psicossociais relacionadas ao câncer. O tópico de hoje, embora aparentemente seja um desvio desse padrão, é realmente relevante porque as vítimas desta temida doença têm uma taxa significativamente maior de morte auto-infligida do que suas contrapartes saudáveis.
Consistente em todos os meus blogs relacionados ao câncer tem sido o tema de que o diálogo honesto, a busca de informações realistas e a evitação do otimismo falso e do pessimismo desesperado são todos componentes de uma abordagem inteligente e educada aos problemas associados. Então, é com problemas de suicídio sob o tapete é imprudente e psicologicamente míope! Minha própria infância foi distorcida por um suicídio familiar que me afetou imensamente. As superstições religiosas e um "lábio superior rígido" estavam em pleno jogo na falta doméstica das Sessões – falhar em lidar e discutir sentimentos levaram a problemas que me perseguiriam durante toda a minha vida adulta. Não foi até muito mais tarde que eu finalmente lidei com esses demônios. Uau! Que alívio foi despejar esse lastro. Meus próprios problemas, venha comigo agora para pensar e discutir este assunto – afinal, às vezes é parte da experiência de vida e uma parte importante da discussão geral sobre o câncer. Obviamente, o suicídio não requer assistência médica, e não abordarei a eutanásia; Em vez disso, o foco será no ato que é cometido espontaneamente.
Muitas das informações mundiais sobre o suicídio não são colhidas nem relatadas; Daí, a informação errada é abundante. Além disso, devido às excentricidades culturais, a carga de suicídio global só pode ser estimada. Os conjuntos de dados da Índia, por exemplo, são, sem dúvida, distorcidos, porque o ato em si era ilegal até recentemente – as tentativas de suicídio com falhas tinham conseqüências legais para a pessoa, e as conseqüências do ato quando bem-sucedidas, levaram a conseqüências negativas para a família sobrevivente. Esta lei de longa data é pensada para ser responsável por uma subestimada dez vezes a morte auto-infligida nesse país. Na China, onde cerca de 30% dos suicídios mundiais ocorrem, uma prevalência rural de três a um da sua ocorrência quase certamente leva a que muitas dessas mortes não sejam relatadas. Pensa-se que cerca de 300 mil suicídios ocorrem anualmente na China, em oposição aos 31 mil nos Estados Unidos. À primeira vista, questiona-se sobre o poder matemático dessa comparação devido às diferenças populacionais relativas dos anteriores (1,3 bilhões) e os últimos (330 milhões). Mas considere isso: estima-se que 15% de todas as mortes não sejam relatadas na China e, adicionalmente, a probabilidade de que seja dada menos atenção para determinar o que é o suicídio e o que não é, sugerem juntos que os números estimados são provavelmente muito maiores. Esses dados embutidos não se limitam à Ásia – vários países ocidentais, como a França, vários países escandinavos, e outros têm políticas em que os suicídios não estão sempre separados das mortes por causa "desconhecida". Essa prática de combinar dados para registrar mortes quase certamente altera a verdadeira taxa de suicídio reportada à Organização Mundial da Saúde. A OMS estima que, no mundo, há um milhão de mortes auto-infligidas por ano, que é uma figura que representa 1,5 por cento de todas as mortes e a décima principal causa de morte em todo o mundo. Todas as variáveis consideradas, esses números são provavelmente uma estimativa modesta.
Os dados nos ajudam a entender algum desenvolvimento de fatores de risco: crises psicossociais agudas, distúrbios psiquiátricos, pessimismo e / ou desesperança, impulsividade, história familiar, certos fatores da infância – todos estão associados a uma maior taxa de suicídio geral. O fator mais importante que se aplica ao suicídio em pacientes com câncer e outros é que a taxa associada à depressão é muitas vezes o risco geral da população. Na verdade, os números são surpreendentes: mais de 50% de todas as pessoas que morrem por suicídio estão clinicamente deprimidas. Se alguém analisa os dados da direção oposta, cerca de 4% dos indivíduos clinicamente deprimidos morrem por suicídio, um número ainda maior nos homens. Importante, daquelas pessoas afligidas com transtornos bipolares, 10 a 15% cometeram suicídio. Outros fatores são relevantes: americanos brancos sobre afro-americanos e hispânicos; homossexuais masculinos e femininos sobre heterossexuais; indivíduos dependentes de drogas e álcool; e aqueles que sofreram abuso físico e sexual durante a infância refletem uma taxa de suicídio maior que os controles em cada grupo respectivo. Uma estatística desalentadora final é que, em 40% dos suicídios, houve uma tentativa de suicídio anterior. Este último fator de risco se destaca entre todos os outros!
Com relação à população mais velha, se alguém exclui a doença mental e apenas aborda questões que contribuem para o suicídio, três dos problemas da vida se destacam como fatores de risco constitutivos: doenças físicas, problemas interpessoais e falecimento. Uma vez que esta série de ensaios diz respeito principalmente a questões relacionadas ao câncer, vejamos o primeiro dos três. Em um artigo importante, Harwood e colegas relataram que em dois terços das vítimas de suicídio mais velhas estudadas, as doenças físicas contribuíram. (1) Um estudo semelhante sobre vítimas de suicídio norte-americano mais antigas e também um estudo focado em suas contrapartes escandinavos sugerem que doenças físicas – especialmente doenças malignas e neurológicas – estão associadas a uma taxa de suicídio particularmente alta nos idosos. Não é uma pequena questão complicadora na avaliação de todos esses dados o fato de que a ligação entre suicídio e doença física, inclusive câncer, pode ser mediada por sintomas depressivos. De acordo com Harwood et al., Daqueles em quem a doença física era considerada um impulso para o suicídio, 60 por cento também sofreram de depressão durante os meses anteriores ao ato. (2) Embora esta seja uma conclusão inevitável para psiquiatras e psicólogos , para aqueles que não possuem sofisticação nesta arena, essa informação serve para reafirmar o fato de que a depressão não se limita a pessoas com doenças mentais.
Todos esses dados levam a um dos temas em todos os meus escritos – cuidar de pacientes com câncer é um esforço excepcionalmente desafiador e, além de todas as outras considerações de risco, é mais provável que o paciente com câncer cometa suicídio em relação à idade e ao gênero – coortes correspondentes. Em várias ocasiões, os pacientes com câncer se aproximaram de mim com "a possibilidade" de suicídio – alguns com uma sensação de desespero, e outros com frieza, como se estivessem realizando uma pesquisa. Essas pesquisas mais frequentemente não refletem um processo de pensamento subjacente referido no jargão psiquiátrico como ideias suicidas. Essas consultas – sejam obtusas ou diretas – não devem chover nem impedir que os médicos de câncer aconselhem o paciente de forma realista e madura. A maior parte da literatura psiquiátrica sugere que a incidência de ideias de suicídio – embora um precursor significativo do próprio ato de suicídio – seja substancialmente mais freqüente do que o suicídio completo; o último não segue necessariamente o primeiro. Ao escrever isso, lembro-me das palavras pungentes do filósofo alemão Friedrich Nietzsche: "O pensamento de suicídio é um grande consolo: por meio dele, é conseguido através de muitas noites ruins". Ao analisar vários estudos No que diz respeito a este assunto geral, um é atingido pela complexidade dos problemas, bem como pela falta de dados controlados de forma confiável. Traduzir idéias suicidas em dados preditivos é um negócio complicado, no entanto. Por exemplo, uma percentagem substancial de indivíduos com idade universitária tem pensamentos (ideias) sobre cometer suicídio. Além desse fenômeno, se considerarmos a prevalência de doenças mentais, especialmente a depressão – tanto bipolar quanto de outra forma – as influências das drogas e do álcool e, finalmente, toda a subcultura dos pacientes que morrem com assistência médica (sedação terminal), mesmo Os especialistas nessas questões devem freqüentemente confiar em estimativas. Apesar desses métodos defeituosos, foram adotadas muitas conclusões valiosas quanto ao perfil relativo do fator de risco para os vários tipos de suicídio.
É importante reconhecer que o oncologista é frequentemente a primeira saída para os pensamentos mais íntimos do paciente; portanto, quando as ideias suicidas se destacam, não importa quão subtilmente verbalizado, o médico deve responder incentivando, em vez de desencorajar o diálogo. Para que os oncologistas não subestimem a importância desse momento, chamo a atenção para o fato de que um número substancial de pacientes com câncer que, em última instância, cometeram suicídio, visitaram seu médico de câncer no mês que precedeu o ato.
O estado de alerta para a probabilidade de suicídio deve ser aumentado ainda mais em indivíduos com neoplasias malignas de determinados órgãos selecionados – mama, próstata e câncer de cabeça e pescoço, todos parecem estar associados a taxas mais altas de suicídio do que outros sites. A "insinuação" do paciente – não importa quão sutil, representa uma junção importante, essencialmente, uma busca por ajuda. A partir desse momento, o oncologista deve desacoplar a moral e o suicídio e reagir como médico, em vez de um teólogo. Na minha opinião, é desprezível e condescendente responder a um balão experimental com triteness: "não é uma boa idéia", "é moralmente errado", "isso não resolverá nada". E o mais imperdoável é evitar a discussão em conjunto . Após uma visita tão improdutiva com o médico, um paciente com câncer é deixado com as mesmas perguntas, as mesmas motivações e o mesmo sentimento de desespero com o qual ele ou ela entrou. A principal mudança que resulta dessa ignorância psiquiátrica é que o médico perdeu em grande parte a confiança do paciente e provavelmente desperdiçou qualquer esperança de influenciar o curso dos eventos. Uma das lições em "Psiquiatria 101" é nunca subestimar o significado de um paciente falando sobre suicídio, por mais inocente que seja. Embora nem sempre seja um prólogo para a ação, ele sempre deve ser levado a sério. Em várias ocasiões, tive a triste experiência de os pacientes realmente terem sua própria vida, e mesmo que eu reconhecesse sua lógica, cada um evocou dentro de mim uma sensação de ter falhado em minha liderança e orientação de um paciente desesperado. Depois do fato, pensei se, se eu tivesse estabelecido o relacionamento correto com o paciente ou talvez pegado em certos sinais, isso pode não ter acontecido. Para o compulsivo, a sensação de responsabilidade fracassada é como a lembrança de um odor – amorfo e penetrante. Por outro lado, estou em conflito com a minha ambivalência nesta matéria. Lembranças vivas de um número de pacientes permanecem dentro de mim, mas dois em particular reverberam na minha memória. Cada um estava morrendo de câncer de cabeça e pescoço refratário que estava criando uma miséria e uma degradação indescritíveis – odor, babar, dor e constrangimento. Quando terminaram suas próprias vidas, senti um alívio; No mínimo, entendi os seus motivos. Essa confissão pode ser boa para minha psique, mas esquecer é outra questão.
O mandato de vigilância em relação à prevenção do suicídio deve ser mais intenso em pacientes com situações favoráveis e pode ser observado com padrões diferentes do que pacientes como os que acabei de citar com câncer refratário. Em relação à atenção dada às pessoas com prognósticos favoráveis, é importante notar que a prevalência de suicídio é provavelmente maior nos primeiros três meses após o diagnóstico de câncer e, em seguida, picos novamente em cerca de um ano após o tratamento. Além disso, há dados sugerindo que, por razões inexplicadas, o risco de sobreviventes adultos de câncer infantil é elevado em relação a pacientes que não são cancerígenos. Mais compreensível é que o fator de risco para o suicídio em pacientes com câncer é maior nos idosos. Finalmente, não podemos perder de vista o triplo aumento da taxa de suicídio entre os homens viúvos afligidos pelo câncer em comparação com aqueles que são casados. A mensagem de levar para casa aqui é que, ao lidar com este assunto, o oncologista deve individualizar a situação e adaptar a resposta considerando os fatores de risco e as características que eu mencionei nos parágrafos anteriores. É claro que todos esses pensamentos e ações devem ser combinados com a consulta psiquiátrica / psicológica apropriada.
Em outro blog, afirmei que o apoio psicológico dado ao paciente com câncer deveria ser administrado de forma circunferencial – de todos os membros da equipe de câncer, mas especialmente do oncologista a quem o paciente estendia "a abertura". Essencialmente, esse membro da equipe tem uma maior responsabilidade no processo em virtude do fato de o paciente aparentemente sentir uma conexão mais forte com eles.
No passado, lidei com as consultas de suicídio de pacientes condenados de várias maneiras, mas o tema comum na minha resposta sempre envolveu a garantia de que estaria disponível até o final, e que eu exercitaria um uso muito liberal de medicamentos para sedação e dor. É importante notar, no entanto, que a dor sozinha não explica frequentemente a motivação para acabar com a vida. Na verdade, há dados de pesquisa da experiência holandesa que mostra que a dor é responsável por apenas 5% das consultas sobre o programa de eutanásia desse país. O mesmo provavelmente é verdade entre aqueles que consideram o suicídio nos Estados Unidos. A motivação geralmente não é singular, mas em vez ampla. Considere, se quiser, a enormidade do que o paciente com câncer enfrenta – as forças de depressão / ansiedade, medo, desânimo, preocupação com o compromisso financeiro e familiar, busca desesperada de privacidade e dignidade e, finalmente, evitar o exame geral miséria do período terminal – todos se juntam em uma avalanche de forças psíquicas. Alguns pacientes simplesmente dizem a si mesmos: "Quem precisa de tudo isso?"
O estilo deste ensaio, embora aparentemente presunçoso, ou seja, um cirurgião de câncer que mergulhava em questões psicológicas críticas, era intencional. Nós somos a "linha de frente", portanto, uma abordagem perceptiva e pensativa deve estar no cerne do nosso armamento profissional. As superstições que mencionei no primeiro parágrafo desta redação não se limitam ao público leigo e, surpreendentemente, a profissão médica – inclusive o oncologista – é muitas vezes faltando no sofisticado conhecimento do assunto. Por razões que falarei no próximo blog, o suicídio tem sido um dos assuntos de tabus da nossa cultura. Na próxima vez, vou seguir esta visão geral com uma sonda um pouco mais profunda sobre essa preocupação triste, mas importante.
Referências:
(1) Michal Harwood, et al, "Problemas de vida e doenças físicas como fatores de risco para o suicídio em pessoas mais velhas …", Medicina psicológica, Volume 36, nº. 9 (setembro de 2006): 1265-74
(2) Harwood, Hawton, et ai. "Fatores de vida e doenças físicas como fatores de risco para o suicídio".
