TCC para transtornos alimentares: uma história ainda não de sucesso

A evidência para CBT para transtornos alimentares é mais fraca do que você imagina.

Tratamento para transtornos alimentares: o status quo

Muitas vezes parece que com anorexia, ainda ninguém tem a menor idéia. Você pode alimentar uma pessoa a partir do limiar e isso dará início à recuperação real, mas fará o mesmo por outra pessoa e causará um grande desconforto físico e profundo ressentimento, de modo que, na descarga, a perda de peso é o próximo passo inevitável. Uma pessoa pode ter anos de terapia falante que eventualmente leva a um avanço que dá sentido às coisas de forma suficientemente convincente para provocar mudanças comportamentais e resultar em melhorias mais amplas, enquanto que para outro o acúmulo de insight sobre insight não faz nada para quebrar a paralisia que coagula comer, na verdade só fortalece. Quase o mesmo vale para todos os outros transtornos alimentares, embora as taxas de recuperação sejam ainda mais baixas e as taxas de mortalidade mais altas para a anorexia do que as demais.

Eu descobri recentemente um tratamento para distúrbios alimentares que existe há 20 anos e está atingindo 75% de remissão (para anorexia e outros transtornos alimentares), mas que estranhamente ninguém parece falar sobre isso. A sequência deste post explicará por que precisamos falar sobre isso: o que está fazendo de diferente, o que ainda não entendemos sobre isso, o que isso pode significar para o futuro do tratamento de transtornos alimentares. Mas primeiro precisamos entender o status quo. Isso envolve investigar algumas das profundezas mais sombrias de como os testes de tratamentos para distúrbios alimentares são conduzidos e relatados atualmente. Fique comigo através dos números e das definições. Isso é importante. Um diabo muito real reside nesses detalhes.

Problemas com a teoria: separação mente-corpo

• Traços de Personalidade dos que Superam os Transtornos Alimentares
• Transtornos Alimentares, Trauma e TEPT, Parte 1
• A ligação entre compulsão alimentar e suicídio
• Por que linhas diretas de suicídio sozinhas não são suficientes
• Qual é a relação entre distúrbios alimentares e trauma?

Vamos começar com a teoria subjacente ao tratamento do distúrbio alimentar. Uma grande parte do fracasso em fazer mais progressos é atribuível, penso eu, ao pensamento confuso sobre mente e corpo. Os transtornos alimentares tendem a ser classificados como “doenças mentais”, mas, como já comentei com frequência (por exemplo, aqui), são um belo exemplo da inadequação de demarcações duras e rápidas entre o mental e o físico: não-comer e seus efeitos físicos são tão cruciais para a doença quanto os distúrbios psicológicos, e inseparáveis ​​deles. Mas a história do tratamento da anorexia (e em menor grau o tratamento dos outros transtornos alimentares) é uma história de oscilações entre os extremos: foco no físico em detrimento do psicológico (realimentação e / ou tratamento medicamentoso com apoio psicoterapêutico mínimo) ou no psicológico às custas do físico (terapias psiquiátricas de conversação que não estimulam mudanças no comportamento).

CBT tenta colocar a mente e o corpo juntos novamente

O método clínico que mais explicitamente tentou colmatar essa lacuna mente-corpo é a terapia cognitivo-comportamental (TCC). A ponte está lá no nome: tanto a cognição (o que a mente faz) quanto o comportamento (o que o corpo faz) são colocados no centro do palco. Esse comportamento, não o corpo, é o pólo não-cognitivo que aqui é bastante revelador. As mudanças mais significativas feitas no corpo ocorrem por meio de mudanças no comportamento: na anorexia, mais importante, comendo mais; na bulimia, parando com compulsão e purgação; Enfatizando causas comportamentais não seus efeitos corporais ajuda a garantir que a agência pessoal é mantida central: quando as mudanças corporais acontecem no tratamento da anorexia sem iniciar uma mudança comportamental pessoal, como na alimentação por sonda (às vezes contra a vontade do paciente), pode ser que as perspectivas de mudança positiva duradoura de qualquer tipo são reduzidas. Então, a CBT se concentra no que você pode mudar diretamente e oferece ferramentas para isso.

• Comer perigoso tornou-se um problema em esportes de alto nível
• O segredo do sucesso: reduza suas expectativas
• Associação para mulheres em psicologia aborda preocupações do DSM-5
• Diretrizes de Saúde do Modelo de Moda Quente Curta
• Um osso de contenção: osteoporose e peso

Como eu descrevi em meu post sobre como e por que começar a recuperação, e explorado com mais profundidade em um capítulo de livro sobre feedback em leitura e desordem alimentar, o modelo de TCC para transtornos alimentares entende padrões de pensamento, emoções, humores, comportamentos, e os estados físicos como inseparáveis, e compreende qualquer intervenção terapêutica como alvo de todo o sistema interligado. Em qualquer fase do tratamento, e em qualquer momento da sessão de tratamento, o paciente e o terapeuta podem estar entrando nesse sistema mais a partir da direção comportamental ou mais da direção cognitiva: fazer com que você leve sua hora do café da manhã em uma hora , digamos, ou interrogar o que contribui para o seu “sentir-se gordo” agora. Cada um terá efeitos sobre o outro e sobre tudo o que faz parte do ciclo de feedback mente-corpo que é você – e sua doença.

Agora, esta é a teoria da TCC, e a prática pode refletir isso com diferentes ênfases e pontos cegos. Alguns praticantes podem negligenciar o aspecto de restauração de peso, alguns podem permitir que ele ofusque todo o resto, e alguns podem encontrar um equilíbrio apropriado que muda à medida que a recuperação progride. Em minha própria experiência de TCC transdiagnóstico “aprimorada” ou personalizada para Transtornos Alimentares (CBT-E) com a equipe de Chris Fairburn em Oxford, o objetivo inicial era o comportamento simples de comer mais (especificamente 500 kcal por dia), em de qualquer maneira, parecia mais administrável. O duvidoso equilíbrio nutricional da minha dieta, o longo jejum antes da única refeição tarde da noite, a reclusão secreta de tudo isso – essas coisas poderiam esperar. A teoria era que eles resolveriam por vontade própria, ou seriam tratados com mais eficácia, uma vez que a desnutrição básica tivesse melhorado um pouco. E isso pareceu ser o que aconteceu: experimentar com alimentos mais variados, começar a comer com outras pessoas novamente, começar a comer no início do dia, tudo aconteceu com diferentes graus de velocidade, facilidade e incentivo direcionado nas semanas e meses que se seguiram. .

Indiscutivelmente, no entanto, eu dei o passo mais difícil sozinho, mudando meus próprios comportamentos: recuperando sem suporte os 2 kg eu precisava ser admitido no programa. Uma vez que alguém com anorexia tenha convicção suficiente em seu próprio desejo de não estar mais doente para começar a comer significativamente mais sem ajuda, provavelmente fará melhorias significativas, independentemente do apoio subsequente. No entanto, eu fiquei melhor onde tantos outros não, e eu não quero menosprezar o significado de qualquer parte do que ajudou isso acontecer. (E, sendo esta a vida real com um tamanho de amostra de 1, eu nunca posso fazer o experimento controlado que me permita saber o que teria acontecido com uma única parte removida.)

Pesquisando este post, eu descobri muito sobre CBT que tem sido surpreendente e decepcionante para mim. Mas enquanto você lê, por favor, não leve minhas críticas de como a TCC é praticada atualmente e relatada como razões para não aproveitar a oportunidade de ter tratamento com TCC se você tem um transtorno alimentar e a TCC está disponível para você. O objetivo deste post é explicar o que poderia ser feito melhor no tratamento e na pesquisa e motivar a sequência, sobre uma importante alternativa à TCC. Lembre-se de que as estatísticas não dizem nada sobre o indivíduo e que sua experiência com a TCC pode ser, como a minha, um contribuinte totalmente positivo para a recuperação total. A anorexia está sempre procurando maneiras de sobreviver, e é uma aposta bastante segura de que sobreviverá melhor sem tratamento do que com tratamento. E o fato de que as interações mente-corpo são levadas a sério em uma estrutura de TCC torna-a uma aposta melhor do que paradigmas onde essas interações são negligenciadas.

A eficácia da CBT para a bulimia é relativamente fraca – e a sua apresentação por vezes é enganadora

No papel, então, parece que alguma versão da TCC deveria ser o caminho a seguir: um método que finalmente supera o dualismo entre mente e corpo e reúne os dois novamente. Mas os resultados empíricos não são tão brilhantes quanto poderíamos esperar. Ensaios recentes para bulimia relatam taxas de remissão de cerca de 45% e uma taxa de recaída de um ano de cerca de 30% (Södersten et al., 2017). Estas são as estimativas de Södersten e colegas baseadas em uma revisão abrangente de todos os trabalhos sobre TCC para transtornos alimentares desde o relatório de Fairburn em 1981. Essa taxa de remissão é mais generosa do que a de Hay et al. (2009), de 37%, e de acordo com Lampard e Sharbanee (2014), de 30% a 50%. Se uma taxa de remissão de 45% não parece tão ruim, tenha em mente que 1) isso é remissão de que estamos falando, não recuperação; e 2) se em 30% dos casos a remissão já deu lugar a uma recaída dentro de um ano, é discutível se ela deveria ter sido chamada de remissão. Como mostrarei, as definições padrão de remissão e recuperação seriam risíveis se não fossem tão irritantes. E as estatísticas de recaída não são apenas preocupantemente altas, mas parcialmente escondidas por métodos preocupantes.

Primeiramente, vale a pena dizer que há algo de monopólio no trabalho em ensaios de TCC para transtornos alimentares. Chris Fairburn está envolvido em praticamente todos os estudos e replicações independentes são raras. A primeira tentativa em um deles foi realizada por Katherine Halmi e colegas em 2002. Ela relatou uma taxa de recidiva de 44% nos quatro meses após o término da TCC, restando apenas 14% de 194 pacientes em remissão naquele momento. Para o tratamento supostamente preeminente para a bulimia, este é um achado bastante danoso. Em resposta, Fairburn e Cooper explicaram em uma carta de 2003 ao Archives of General Psychiatry (a revista que publicou o artigo de Halmi) que em seus estudos a taxa de recaída é igual a uma taxa equivalente de remissão entre os participantes que ainda não estavam totalmente assintomáticos no final do tratamento ». Ou seja, as taxas de remissão são alcançadas substituindo aqueles que recidivam com o mesmo número que remitem após o término do tratamento. É profundamente bizarro para mim que eles apresentem isso como um positivo na tentativa de combater os resultados de Halmi. O que realmente está acontecendo aqui?

O estudo de Fairburn e Cooper, citado na carta de 2003 para sustentar esse ponto sobre a “correspondência” entre remissão e remissão, é a comparação multicêntrica entre terapia cognitivo-comportamental e psicoterapia interpessoal para transtornos alimentares, de Stuart Agras e colegas (2000). A mesma estratégia é empregada em estudos mais recentes sobre bulimia também, como o ensaio clínico randomizado e controlado de Stig Poulsen e seus colegas sobre psicoterapia psicanalítica versus terapia cognitivo-comportamental para bulimia nervosa (2014). (Fairburn é um autor de ambos os artigos.) Então, vamos dar uma olhada nesses dois com mais detalhes.

Agras et al. relatam que, no final do seguimento (ou seja, após 12 meses), 21 (66%) das 32 pessoas que se recuperaram após terem sido tratadas com TCC (29% do total) ‘permaneceram recuperadas’. Ou seja, 11 (34%) recaíram. Entretanto, 6 (ou 29%) das 21 pessoas que entraram em ‘remissão’ após a TCC, e 4 das que não tinham, foram classificadas como ‘recuperadas’ no final do seguimento. 21 + 6 + 4 = 31, apenas um a menos que o total ‘recuperado’ original. Esse resultado é apresentado no gráfico de linhas a seguir, que dá a forte impressão de que o 32 e o 31 se referem às mesmas pessoas.

Percentagens de participantes que se recuperaram em cada tratamento por intenção de tratar e status de completer. Diferenças significativas entre os grupos de tratamento são indicadas. De Agras et al., 2014, p. 464

Fonte: Agras et al. 2000, Arquivos da Psiquiatria Geral

Uma maneira mais transparente de apresentar os dados seria usar gráficos de barras, o que não nos leva a pensar que cada categoria contém os mesmos participantes.

Números (a) e percentuais (b) de participantes que se recuperaram, remeteram e não apresentaram mudanças de acordo com os números apresentados em Agras et al., 2000.

Fonte: Emily Troscianko

Em vez disso, algumas das pessoas que “recuperam” recaem; muitos poucos que estavam em remissão se recuperaram; e alguns dos que ainda estavam doentes se recuperaram. Isso me dá uma forte sensação de que nenhum desses resultados significa muito. Presumivelmente, se muitas das pessoas “recuperadas” recaíem dentro de um ano, é provável que uma grande proporção das pessoas que “se recuperaram” no acompanhamento (depois de terem remetido ou não no final do tratamento) tenha recaído também, mas as pessoas foram seguidas em tudo não é relatado. Se tivesse sido, nós simplesmente teríamos visto mais recaídas mascaradas por mais substituições? Onde termina o ciclo de instabilidade?

Mantendo a bulimia por enquanto, o mesmo padrão se repete em Poulsen et al. (2014): aqui também, a apresentação dos resultados torna quase impossível acompanhar o progresso de qualquer paciente individual. O gráfico de linhas apresenta uma história elegante que se parece com a manutenção universal do status de recuperação no acompanhamento, mas que, quando você examina os detalhes, parece totalmente diferente e reflete os resultados de Agras et al. Aqui, 42% (15) pacientes tratados com CBT (dos quais apenas 28 completaram o tratamento) estavam em remissão no final do tratamento, e 44% (16) ainda estavam em remissão após outros 19 meses, mas estes não eram os mesmos 15. Apenas 10 (66%) dos que estavam em remissão permaneceram assim, ou seja, 5 (34%) recaíram; enquanto 6 (29%) daqueles que ainda estavam comendo compulsivamente e purgando ao final do tratamento haviam remetido pelo acompanhamento. É importante notar também que 11 (39%) daqueles que completaram o CBT tiveram tratamento adicional (de tipos indefinidos) durante o período de acompanhamento.

Porcentagem de pacientes que relataram ausência de compulsão alimentar ou purgação nos 28 dias anteriores e escores globais do exame de transtorno alimentar (EDE). (N = 70; valores ausentes substituídos pela última observação transportada).

Fonte: Poulsen et al. 2014, American Journal of Psychiatry

Curiosamente, este bonito, mas enganoso, gráfico de linha foi reproduzido no editorial da edição da revista, onde o artigo de Poulsen e colegas foi publicado (Hollon e Wilson, 2014), e é elogiado em especial no que eles chamam de artigo ‘notável’:

Se cada figura conta uma história, a história contada pelo painel da esquerda da segunda figura no artigo publicado (o número de participantes que já não deram bing ou purgou) é a mais dramática que temos visto na literatura […] [It É importante ressaltar a potência do TCC aprimorado e a impressionante manutenção da mudança ao longo dos 19 meses de acompanhamento. (pág. 13)

Esta figura certamente conta uma história, mas infelizmente não é aquela a que os editores gostariam. Eles fazem menção especial à honestidade dos autores em relatar a superioridade inesperada da TCC sobre a psicoterapia psicanalítica, dizendo: “aplaudimos a franqueza dos investigadores principais por serem tão diretos em sua apresentação dos achados” (p. 15). As ironias são multicamadas.

A distinção entre remissão e recuperação é borrada, e ambos os termos são exageros.

A conclusão óbvia de tudo isso é que os critérios para “remissão” e “recuperação” aqui aplicados são tão inadequados que alcançar qualquer um deles não é um indicador confiável de recuperação genuína e duradoura. Agras et al. definir remissão como compulsão alimentar e purgação menos de duas vezes por semana durante 28 dias, e recuperação como não comer compulsivamente ou purgar a todos por 28 dias. Poulsen et al. falar sobre ‘cessação da compulsão alimentar e purgação’, e também usar o critério de 28 dias. Há uma assimetria estranha aqui, dado que a definição de bulimia do DSM-V exige que a compulsão e a purgação continuem por três meses, não apenas uma. Por que tornaríamos a definição de recuperação muito mais frouxa do que a da doença – a menos que estivéssemos tentando demonstrar a eficácia de um tratamento que tivéssemos interesse em validar?

Essas definições – tanto para a remissão quanto para a recuperação – me fazem pensar: até que ponto tudo isso tem a ver com a obtenção de resultados que podem ser massageados e se parecer com sucessos publicáveis? Declarar alguém recuperado que não comeu compulsivamente ou vomitou nos últimos 28 dias é como celebrar sua fuga de um navio afundado sem se incomodar em notar, no conforto de seu helicóptero, que eles estão presos em águas infestadas de tubarões. milhas da terra e seu bote salva-vidas pode ter um buraco nele.

Uma taxa de recuperação de 29%, seguida por 34% de recaída (como relatado por Agras et al.) É o oposto de impressionante. Da mesma forma (outra maneira de analisar seus resultados) o fato de que a frequência de compulsão alimentar nas últimas quatro semanas do período de acompanhamento aumentou em 34% dos pacientes e diminuiu em 19% dos pacientes). (Os cálculos para o aumento: 11 [recidiva após ‘recuperação’] + 7 [remetidos após o tratamento e depois recidivados] = 18/53 = 34%. E para a diminuição: 4 [não remetidos no final do tratamento, mas “recuperados” no seguimento] + [remetido no final do tratamento e recuperado por seguimento] = 10/54 = 19%.) Globalmente, a conclusão de Södersten e colegas (2017) de que “reporta remissão, recidiva e doença a longo prazo os efeitos da TCC são inconclusivos ”(p. 178) começa a parecer a definição de diplomacia.

Como vimos, no estudo de Halmi et al., De 2002, que empregou essas técnicas de mascaramento, os resultados são drasticamente menos positivos. Mas em sua resposta a Fairburn (2003), você pode sentir o retrocesso desajeitado para tentar fazer com que seus resultados soem melhor do que eram. Eles afirmam que sua definição de “abstinência” de compulsão e purgação por 28 dias é “altamente sensível”, e insistem que a maioria de seus pacientes “realmente está se saindo muito bem”, mesmo que não atendam a esse critério, com “apenas” 25% “clinicamente debilitados”. A carta conclui que “essas descobertas definitivamente apóiam, em vez de prejudicar, a posição da TCC como um tratamento potente para a bulimia nervosa”. Essa linguagem ofuscante e obsequiosa está em forte contraste com a conclusão contundente declarada no resumo do artigo original: “Quatro meses após o tratamento, 44% dos pacientes recaíram. […] A efetividade das intervenções precoces de tratamento adicional precisa ser determinada com estudos bem delineados de grandes amostras. ‘

TCC para anorexia é decepcionante também.

Assim, a CBT para a bulimia funciona para algumas pessoas, mas para muitas outras não funciona – ou não lhe é dada uma chance -, porque o tratamento é levado a um fim prematuro por definições de sucesso dificilmente defensáveis. De modo algum, todos os estudos empregam os métodos duvidosos de recaída-ocultação, mas o fato de que qualquer coisa nos faz pensar que outras táticas questionáveis ​​poderiam ter sido empregadas na pesquisa ou em seus relatórios nesse campo. E então, é claro, mesmo esses graficamente massageados não parecem exatamente impressionantes. Então, e a anorexia? Ainda é muito mais cedo quando se trata de usar TCC (ou a versão ‘reforçada’, CBT-E) para tratar anorexia, e os resultados até agora são distintamente misturados, com pacientes tipicamente ganhando peso, mas não a níveis normais, e com relativamente alta taxas de abandono (até 37%) e tendências significativas em direção à recaída durante o acompanhamento (irregular e de curto prazo) (Dalle Grave et al., 2013; Fairburn et al., 2013; Touyz et al., 2013; Calugi et al., 2015; Calugi et al., 2017). (Dalle Grave et al., 2014 alcançam melhores resultados; volto a essa observação na continuação deste post.) (Caso você esteja se perguntando, outro tratamento atualmente popular, a terapia baseada na família, mostrou alguma promessa para adolescentes com doença anterior curta (Le Grange et al., 2008), mas não há evidências consistentes de que é mais eficaz do que outros tratamentos, e recaída ou tratamento adicional é frequentemente observado no período de seguimento (Lock et al., 2010; Le Grange et al., 2014).)

Dificilmente qualquer acompanhamento é realizado depois de um ano ou dois, e quando eles acontecem, os resultados podem ser questionáveis. Por exemplo, uma revisão de 2017 (Södersten et al., 2017, p. 182) observou que ’em um estudo de acompanhamento de longo prazo [Carter et al., 2011], 12 de 19 pacientes com um IMC médio relativamente alto = 17,3 completou o CBT. Os pacientes relataram ter IMC normal em média 6,7 ​​anos depois (= 20,2), mas como esse desfecho incluiu cinco pacientes que não completaram o tratamento, os resultados são difíceis de interpretar. Isso reflete os problemas que exploramos nos testes de bulimia: instabilidade significativa entre o tratamento e o acompanhamento, com discrepâncias deixadas sem explicação.

No geral, as evidências são incompletas e inconsistentes, e com taxas de “recuperação” em torno de 30%, os resultados da TCC para anorexia nervosa permanecem decepcionantes. No entanto, essa decepção precisa ser entendida no contexto dos resultados ainda mais pobres de outras terapias para anorexia nervosa ”(Waller, 2016). Glenn Waller observa que outros tratamentos vêem apenas cerca de 30% dos pacientes atingindo a remissão no final do tratamento. E a remissão em si é, como sempre, geralmente definida com uma frouxidão decepcionante (veja minha discussão sobre o problema dos critérios de IMC drasticamente baixos para ‘recuperação’ aqui).

A inconsistência também é uma questão séria: uma revisão recente do que acontece após o tratamento da anorexia (Khalsa et al., 2017, p. 6) concluiu que ‘O principal achado desta revisão é que existem quase tantas definições de recaída, remissão, e recuperação como há estudos deles ‘. Dado que os pesquisadores geralmente conseguem chegar a um acordo sobre as definições dos próprios distúrbios, seria de se esperar que o acordo sobre sua resolução ou retorno também fosse possível – e se tal acordo permanecer ausente, é fácil suspeitar de segundas intenções. Khalsa e seus colegas fazem sugestões sensatas para definições e protocolos de acompanhamento a serem seguidos, e será interessante ver se eles são adotados ou não.

Finalmente, quanto aos caminhos precisos para a mudança, não é de todo claro que os resultados alcançados por CBT ou CBT-E sejam de fato os resultados dos mecanismos hipotéticos; particularmente para o TCC-E, há evidências de que os módulos de tratamento destinados a ajudar na autoestima e nos problemas interpessoais, respectivamente, podem não estar, de fato, direcionando as melhorias observadas nessas dimensões (Lampard e Sharbanee, 2015).

Isso tudo é muito desanimador. Eu acho isso um pouco desorientador, dado o quão positiva minha experiência do CBT-E foi, para entender o quão pequena a pesquisa existe sobre CBT para anorexia, e quão longe de ser confiável os resultados são da pesquisa que foi feita. É claro que administrar intervenções experimentais de longo prazo é um negócio complicado, e os seres humanos com doenças nem sempre melhorarão. Mas quando fazemos pesquisas envolvendo outros seres humanos, precisamos ter cuidado extra, tanto na conduta quanto na publicação da pesquisa que fazemos.

A história não termina infeliz aqui, no entanto. A próxima parte me levou de uma visita outonal à Universidade da Califórnia a uma clínica de Estocolmo na última nevada da primavera. Isso nos dá um sopro de maior esperança, algumas perguntas interessantes a serem feitas e alguns próximos passos urgentes a serem feitos. Você pode lê-lo aqui.

Referências

Agras, WS, Walsh, BT, Fairburn, CG, Wilson, GT e Kraemer, HC (2000). Uma comparação multicêntrica de terapia cognitivo-comportamental e psicoterapia interpessoal para bulimia nervosa. Arquivos da psiquiatria geral , 57 (5), 459-466. Texto completo de acesso aberto aqui.

Calugi, S., Dalle Grave, R., Sartirana, M. e Fairburn, CG (2015). Tempo para restaurar o peso corporal em adultos e adolescentes que recebem terapia cognitivo-comportamental para anorexia nervosa. Journal of Eating Disorders , 3 (1), 21. Open-access full text here.

Calugi, S., El Ghoch, M. e Dalle Grave, R. (2017). Intensivo terapia cognitivo-comportamental melhorada para anorexia nervosa grave e duradoura: Um estudo de resultados longitudinais. Behaviour Research and Therapy , 89 , 41-48. Registro de diário protegido por Paywall aqui.

Carter, FA, Jordânia, J., McIntosh, VV, Luty, SE, McKenzie, JM, Frampton, C.,… e Joyce, PR (2011). A eficácia a longo prazo de três psicoterapias para anorexia nervosa: Um estudo randomizado e controlado. International Journal of Eating Disorders , 44 (7), 647-654. Download direto em PDF (versão final) aqui.

Dalle Grave, R., Calugi, S., Conti, M., Doll, H. e Fairburn, CG (2013). Terapia cognitivo-comportamental com internação para anorexia nervosa: um estudo randomizado controlado. Psicoterapia e Psicossomática , 82 (6), 390-398. Texto completo de acesso aberto aqui.

Dalle Grave, R., Calugi, S., El Ghoch, M., Conti, M. e Fairburn, CG (2014). Terapia cognitivo-comportamental com internação em adolescentes com anorexia nervosa: efeitos imediatos e de longo prazo. Fronteiras em Psiquiatria , 5 , 14. Open-access full text here.

Fairburn, C. (1981). Uma abordagem cognitiva comportamental para o manejo da bulimia. Psychological Medicine, 11 , 707. Registro protegido pelo Paywall, aqui.

Fairburn, CG e Cooper, Z. (2003). Recaída na bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry , 60 (8), 850. Registro protegido por paywall aqui.

Fairburn, CG, Cooper, Z., Boneca, HA, O’Connor, ME, Palmer, RL e Dalle Grave, R. (2013). Terapia cognitivo-comportamental aprimorada para adultos com anorexia nervosa: um estudo Reino Unido-Itália. Pesquisa e Terapia do Comportamento , 51 (1), R2-R8. Texto completo de acesso aberto aqui.

Halmi, K., Agras, S., Mitchell, J., Wilson, T. e Crow, S. (2003). Recaída na Bulimia Nervosa – Resposta. Arquivos da psiquiatria geral , 60 (8), 850-851. Registro de diário protegido por Paywall aqui.

Halmi, KA, Agras, WS, Mitchell, J., Wilson, GT, Crow, S., Bryson, SW e Kraemer, H. (2002). Preditores de recaída de pacientes com bulimia nervosa que atingiram a abstinência por meio da terapia cognitivo-comportamental. Arquivos da psiquiatria geral , 59 (12), 1105-1109. Texto completo de acesso aberto aqui.

Hay, PJ, Bacaltchuk, J., Stefano, S. e Kashyap, P. (2009). Tratamentos psicológicos para bulimia nervosa e compulsão alimentar. Cochrane Database Systematic Review, 4, CD000562. Registro de diário protegido por Paywall aqui.

Hollon, SD e Wilson, GT (2014). Psicanálise ou terapia cognitivo-comportamental para bulimia nervosa: A especificidade dos tratamentos psicológicos. American Journal of Psychiatry , 171 (1), 13-16. Texto completo de acesso aberto aqui.

Khalsa, SS, Portnoff, LC, McCurdy-McKinnon, D. e Feusner, JD (2017). O que acontece após o tratamento? Uma revisão sistemática de recaída, remissão e recuperação da anorexia nervosa. Journal of Eating Disorders , 5 (1), 20. Open-access full text aqui.

Lampard, AM e Sharbanee, JM (2015). A teoria cognitivo-comportamental e o tratamento da bulimia nervosa: um exame dos mecanismos de tratamento e direções futuras. Psicólogo australiano , 50 (1), 6-13. Registro de diário protegido por Paywall aqui. Download direto de PDF (preprint) aqui.

Le Grange, D., Accurso, EC, Lock, J., Agras, S. e Bryson, SW (2014). Ganho de peso precoce prediz resultados em dois tratamentos para anorexia nervosa na adolescência. International Journal of Eating Disorders , 47 (2), 124-129. Texto completo de acesso aberto aqui.

Le Grange, D. e Eisler, I. (2009). Intervenções familiares na anorexia nervosa adolescente. Clínicas Psiquiátricas da Criança e do Adolescente , 18 (1), 159-173. Registro de diário protegido por Paywall aqui.

Lock, J., Le Grange, D., Agras, WS, Moye, A., Bryson, SW e Jo, B. (2010). Ensaio clínico randomizado comparando tratamento baseado na família com terapia individual com foco no adolescente para adolescentes com anorexia nervosa. Arquivos da psiquiatria geral , 67 (10), 1025-1032. Texto completo de acesso aberto aqui.

Poulsen, S., Lunn, S., Daniel, SI, Folke, S., Mathiesen, BB, Katznelson, H. e Fairburn, CG (2014). Um estudo controlado randomizado de psicoterapia psicanalítica ou terapia cognitivo-comportamental para bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry , 171 (1), 109-116. Texto completo de acesso aberto aqui.

Södersten, P., Bergh, C., Leon, M., Brodin, U. e Zandian, M. (2017). Terapia comportamental cognitiva para transtornos alimentares versus normalização do comportamento alimentar. Fisiologia e Comportamento , 174 , 178-190. PDF de texto completo aqui.

Troscianko, ET (2016). Feedback na leitura e alimentação desordenada. Em M. Burke e ET Troscianko (Eds), ciência literária cognitiva: Diálogos entre literatura e cognição (pp. 169-194). Nova York: Oxford University Press. Resumo aqui Pré-visualização do Google Livros aqui.

Touyz, S., Le Grange, D., Lacey, H., Hay, P., Smith, R., Maguire, S.,… e Crosby, RD (2013). Tratar anorexia nervosa grave e duradoura: Um estudo controlado randomizado. Psicological Medicine , 43 (12), 2501-2511. Registro de diário protegido por Paywall aqui.

Waller, G. (2016). Recentes avanços nas terapias psicológicas para transtornos alimentares. F1000Research , 5. Texto completo em acesso aberto aqui.