No final de uma tarde ocupada, a Sra. MJ era exatamente o tipo de caso que eu precisava. Dois dos meus pacientes chegaram atrasados, mas precisavam ser vistos e outro estava com falta de ar e recusava ser internado no hospital. O caos me colocou quase uma hora atrasado, e eu ainda tive que retornar às enfermarias para arredondar meus pacientes com câncer. Felizmente, a Sra. MJ chegou na hora e aos 52 anos "incrivelmente saudável" (de maneira relativa). A última vez que a vi foi há um ano, quando ela apresentou como um novo paciente. Além de algumas questões de hipertensão e peso, ela estava bem.
Olhando para a folha de triagem enquanto batia na porta do quarto, pensei que tudo estava saindo. Sua BP era 132/82 e, para a queixa principal, minha enfermeira tinha rabiscado "visita anual". Isso significava que sua pressão arterial estava sob controle e ela não tinha nenhuma queixa urgente. Perfeito. Isso seria rápido.
Quando entrei, ela estava pronta para mim com uma lista: recarga de medicamentos, encaminhamento para exame de Papanicolaou, mamografia programada e seu "exame anual e trabalho de sangue". E, quase esquecendo, ela teve um problema nas costas que ela queria que eu " Dê uma olhada. "Ela tinha sua agenda e eu tinha a minha. Como estudantes de medicina, somos ensinados repetidamente que "os sinais vitais são vitais". Temperatura, pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória – não surpreendentemente, tudo isso estava bem. Mas eu estava preocupado com outro sinal vital menos estabelecido: seu peso. Olhando para o meu último resumo da clínica, eu vi seu peso há um ano atrás foi 195 lbs. Hoje ela tinha 204 libras. Em 5 '5 ", seu IMC era 33,9, bem na gama de obesos.
Planejei o resto da visita na minha cabeça. Embora possa não ser facilmente aparente, há grandes variações no que os médicos de atenção primária fariam mesmo neste cenário de corrida. Eu poderia me concentrar em suas preocupações, o que não levaria mais de 3-4 minutos e segui para meus outros pacientes. Eu poderia fazer um exame físico completo, ouvindo seu coração e pulmões, examinando seu abdômen, embora não tivesse queixas somáticas além da dor nas costas. Eu poderia perguntar-lhe sobre o seu medicamento para a pressão arterial e avaliar os efeitos colaterais e adesão. Ou eu poderia aconselhá-la sobre seu peso, e mesmo assim precisaria escolher entre um número quase infinito de caminhos a seguir.
Eu escolhi focar seu peso. Não há evidências para apoiar o trabalho de sangue anual neste paciente. Um ano antes, eu a tinha examinado para distúrbios do colesterol e prediabetes, além de avaliar sua função renal devido à sua hipertensão. Do mesmo modo, embora a rotina, o exame físico de pacientes assintomáticos também não está provado. Sua dor nas costas pela história provavelmente era crônica e musculoesquelética. E enquanto avalia sua hipertensão e a aderência à medicação é importante, com a PA no objetivo, essas preocupações eram secundárias.
Comecei perguntando o que ela pensava sobre seu peso. Ela pensou que ela poderia ser mais pesada do que no ano anterior, mas ficou surpresa ao saber o quanto ela realmente ganhou. Quando perguntei por que ela achava que seu peso aumentava, ela citou um estilo de vida cada vez mais sedentário. Perguntei a ela sobre sua dieta, o que achou que era boa, mas depois investigou as suas últimas três refeições. Ofereci meus pontos de vista sobre a perda de peso, enfatizando a importância de monitorar e registrar peso e reduzir a ingestão de carboidratos e, em particular, carboidratos refinados.
Como sempre, eu poderia ter feito mais. Mas, como sempre, o tempo estava curto. Concluí dizendo a ela que eu agendaria seu acompanhamento em 3 meses. Ela ficou surpresa: "Três meses! Costumo ver meu médico todos os anos. Eu pensei que tudo estava bem. "
Claramente, eu não tinha conseguido. Eu tentei uma mensagem mais forte: "A obesidade é uma condição séria. Se sua pressão arterial estivesse elevada, você esperaria iniciar uma nova medicação sobre pressão arterial ou observar sua ingestão de sal mais de perto e depois me ver novamente em 3 meses. Isso não é diferente. A obesidade mata dezenas de milhares de pessoas a cada ano, e é um dos principais impulsionadores da hipertensão, diabetes e doença cardíaca. Eu realmente quero vê-lo novamente em três meses para que possamos garantir que seu peso esteja indo na direção certa e, caso contrário, tome medidas mais agressivas ".
Quando a visita chegou ao fim, a conversa ficou mais relaxada. Ela me perguntou sobre minha esposa e perguntei-lhe como ela estava gostando do lindo verão de Chicago. Tendo nos restabelecido como colegas, senti-me um pouco culpado por ficar tão trabalhado sobre o seu peso. "Desculpe ser tão difícil com você", eu disse com um pouco de timidez. "Está bem. Você não era difícil. Foi mais um suave brincadeirão. Eu precisava disso."
Para a maioria das pessoas, esta visita parece incrivelmente rotineira. A Sra. MJ não teve um diagnóstico obscuro, não estava gravemente doente e não sofria de um conjunto complexo de problemas psicossociais. Mas a "rotina-ness" é o que o torna tão preocupante. A epidemia de obesidade deixou milhares de americanos de pé com a Sra. MJ na encruzilhada entre saúde relativa e doença médica grave. No entanto, nossa abordagem para esses pacientes não é padronizada e altamente fragmentada. Continuamos a focar em queixas urgentes não em geral, tratamento farmacológico sobre aconselhamento e tradição, em vez de ciência. Quando fazemos o ganho de peso em frente, usamos instrumentos contundentes e desajeitadamente com isso.
Dado que o cuidado primário está na intersecção da medicina e da saúde pública, se eu me sentir inepto de lutar contra a obesidade, onde é que deixa a Sra. MJ? Esperemos por sua causa que meus "ensaios gentis" se somam a algo real.
Copyright Shantanu Nundy, MD
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