Ajuda para a ala psiquiátrica

Depois de meio século, o Medicaid relaxa a exclusão do IMD.

Em quase todos os estados do país, a oferta de internação psiquiátrica é insuficiente para atender a demanda. Em uma pesquisa de 2006, 34 autoridades estaduais de saúde mental relataram uma falta de leitos para tratamento psiquiátrico agudo. [1] A escassez significa que os pacientes que entram em um pronto-socorro com uma crise psiquiátrica aguda podem esperar dias ou semanas por uma cama, internos que se qualificam para tratamento psiquiátrico podem esperar na prisão por vários meses antes que uma cama fique disponível e pacientes admitidos em um hospital. O hospital psiquiátrico é freqüentemente liberado cedo demais, a fim de abrir espaço para outros pacientes. Em uma pesquisa realizada em 2014, 19 diretores estaduais de saúde mental afirmaram que o sistema judicial os considerou desrespeitosos, ou ameaçados, por não admissão em tempo hábil de presos internados em hospitais psiquiátricos. [2]

Fonte: Pablo Padilla / Unsplash

Hoje, há menos de 40.000 leitos em hospitais psiquiátricos estaduais nos EUA, abaixo do pico de mais de 550.000 em 1955. Apesar da escassez, o número de leitos continua a diminuir – 13% desde 2010. [2] Como resultado, milhares de pessoas com doenças mentais graves estão vivendo nas ruas, ou na prisão, ou com famílias que estão mal equipadas para lidar com os sintomas agudos da doença mental. Por que os estados não agiram para resolver o problema? Por que não estamos fornecendo instalações adequadas para essas pessoas desesperadamente doentes?

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A exclusão do IMD

Parte do problema é uma provisão, incorporada na lei de 1965 que estabeleceu os programas Medicare e Medicaid, conhecida como exclusão do IMD. A exclusão proíbe que os fundos federais do Medicaid paguem pelos cuidados em uma Instituição de Doença Mental (IMD). (Um DMS é definido como uma unidade de internação, com mais de 16 leitos, em que a maioria dos pacientes é diagnosticada com uma doença mental grave.) Em outras palavras, se uma pessoa elegível ao Medicaid com doença mental grave for tratada em uma comunidade ambulatório, ou em uma casa de repouso, o estado recebe fundos federais para ajudar a pagar por seus cuidados. Se o mesmo indivíduo for admitido em um hospital psiquiátrico estatal, o estado terá 100% dos custos.

A resposta aos incentivos financeiros no Medicaid foi dramática. Entre 1965 e 1975, a população internada em hospitais estatais declinou em quase 60%. [3] O êxodo da internação psiquiátrica continua até os dias atuais, alimentado pela mudança dos padrões legais de comprometimento involuntário e pela crença equivocada de que pessoas com sintomas agudos de doença mental grave podem ser adequadamente tratadas na comunidade. E assim nos encontramos em 2019, com poucos leitos psiquiátricos, muitos moradores de rua nas ruas e muitas pessoas com doenças mentais graves na cadeia, em vez de em um hospital. No entanto, a situação pode estar prestes a mudar.

O CMS emite novas regras

Em novembro de 2018, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) emitiram novas orientações relativas à exclusão do IMD. Os Estados podem agora solicitar isenções para obter fundos equivalentes ao Medicaid para internações em hospitais psiquiátricos por até 30 dias. [4] Essas renúncias foram usadas anteriormente para cobrir o tratamento residencial para pessoas com transtornos por uso de substâncias. A nova decisão, no entanto, marca a primeira vez que os fundos correspondentes do Medicaid podem ser usados ​​para cobrir atendimento residencial para pessoas com doença mental grave em um IMD.

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Podemos estar otimistas de que a mudança na política resultará em uma melhora acentuada na qualidade do atendimento disponível para as pessoas com as doenças mentais mais sérias. O Medicaid é o maior contribuinte para serviços de saúde mental nos EUA. A exclusão do IMD, portanto, cortou uma fonte muito necessária de financiamento para tratamento psiquiátrico hospitalar e é, pelo menos em parte, responsável pela atual escassez de leitos de internação. Sob a nova orientação, os estados têm uma fonte de financiamento que pode ajudá-los a expandir sua capacidade de tratar pacientes com doença mental grave em uma instituição especializada em atendimento psiquiátrico.

A orientação não fornece financiamento para estadias de longa duração em um hospital psiquiátrico, e não há necessidade de retornar ao tempo em que pacientes com doença mental foram hospitalizados por meses, anos ou por toda a vida. No entanto, os cuidados comunitários para doenças mentais graves geralmente falham porque a pessoa não reconhece que está doente e não adere ao regime de medicação. Duas a três semanas de administração regular de drogas antipsicóticas em ambiente hospitalar podem aliviar os sintomas agudos da doença mental em muitos pacientes. A orientação fornece financiamento por até 30 dias, o que deve ser suficiente para estabilizar os sintomas daqueles que respondem ao tratamento.

Por que demorou mais de 50 anos?

Fonte: Mary Bettini Blank / Pixabay

Quando a legislação que institui o Medicaid foi aprovada em 1965, a reputação dos hospitais psiquiátricos estatais estava perto de uma baixa de todos os tempos. Com recursos inadequados e falta de pessoal, os cuidados prestados aos pacientes geralmente variavam de pobres a desumanos, apesar dos esforços de muitos médicos e funcionários dedicados. Os defensores argumentaram que o prognóstico dos pacientes melhoraria se eles vivessem e recebessem tratamento dentro de sua comunidade. O sonho era que os pacientes fossem liberados dos hospitais e voltassem a morar com suas famílias. Seus cuidados seriam prestados em nível ambulatorial nos Centros Comunitários de Saúde Mental financiados pelo governo federal.

Infelizmente, o modelo de atendimento comunitário não evoluiu como planejado. Muitos pacientes que receberam alta dos hospitais do estado não tinham família; muitos outros tinham famílias que não estavam preparadas para cuidar do paciente em casa. Apenas uma minúscula fração de pacientes descarregados encontrou seu caminho para um Centro de Saúde Mental Comunitária. Fora do hospital, muitos pacientes pararam de tomar seus medicamentos, então seus sintomas agudos retornaram. Milhares de ex-doentes mentais acabaram vivendo nas ruas, ou na prisão, depois que comportamentos desviantes causaram um encontro com o sistema judiciário. O sonho entrou em colapso, mas a exclusão do IMD persistiu. (É difícil para os indivíduos, e para as agências federais, admitir que cometeram um erro, e ainda mais difícil mudar o curso.)

Podemos agradecer que o CMS forneceu alívio a pessoas com doença mental grave e suas famílias. Depois de 54 anos, o governo federal parou de discriminar hospitais psiquiátricos no programa Medicaid.

Referências

[1] Sharfstein SS, Dickerson FB. “Hospital Psiquiatria para o século XXI.” Health Affairs 28 (2009): 686.

[2] Ollove M. “Em meio à escassez de leitos psiquiátricos, os doentes mentais aguardam por tratamento”. PBS News Hour (2 de agosto de 2016). Obtido em https://www.pbs.org/newshour/nation/amid-shortage-psychiatric-beds-mentally-ill-face-long-waits-treatment.

[3] Gronfein W. “Drogas Psicotrópicas e as Origens da Desinstitucionalização”. Social Problems 32 (1985): 440.

[4] Sala de Imprensa do CMS.gov. “CMS anuncia nova oportunidade de demonstração do Medicaid para expandir os serviços de tratamento de saúde mental”. Centros de Serviços Medicare e Medicaid (13 de novembro de 2018). Obtido em https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/cms-announces-new-medicaid-demonstration-opportunity-expand-mental-health-treatment-services.