Anfetaminas sem lágrimas

"Você soa como Tom Cruise", uma psiquiatra infantil me disse depois de uma palestra. Eu desejava ter dito que eu parecia Tom Cruise, mas oh bem … Desde então, continuei conversando com o público médico e com meus pacientes sobre o que penso serem alguns riscos subestimados com estimulantes de anfetamina. Como um novo escritor de blog, eu sabia que não poderia evitar escrever sobre esse tópico também, embora eu esperasse atrasar o momento. Não demorou muito.

Na minha última postagem no blog, discutindo a indústria farmacêutica e a psiquiatria, insinuei algumas preocupações sobre a segurança das anfetaminas e o conceito de TDAH. Nos comentários seguintes, os leitores solicitaram a elaboração. Faço isso com hesitação, porque espero que seja quase impossível dizer nada sobre este assunto sem ofender alguém ou sem ser incompreendido. Mas desde que a carreira acadêmica tem suas obrigações heróicas (crédito: William James), aqui vai: (Aviso final: tenho certeza de que vou precisar de mais postagens para apresentar isso completamente, então, por enquanto, vou me concentrar em anfetaminas, mais tarde o conceito ADHD)

Estudos recentes indicam que os medicamentos prescritos são os agentes mais abusivos do mundo. Entre esses agentes estão os estimulantes de anfetaminas. Uma vez que as anfetaminas não têm síndrome de abstinência médica, nem risco de overdose fatal, muitos médicos se sentem confortáveis ​​prescrevendo-os (principalmente por sua principal indicação de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) em crianças e adultos). Fora de círculos leigos um pouco inconveniáveis, a sabedoria e a segurança desses desenvolvimentos são pouco questionadas nas configurações médicas. No entanto, pode ser que os estimulantes de anfetamina sejam prescritos excessivamente e contribuam para a epidemia de abuso de drogas prescritas. Também pode ser o caso de esta prescrição ser especialmente prejudicial para crianças e jovens devido à deterioração neurobiológica a longo prazo, um processo lento que pode ser ignorado em vez da ausência de riscos de segurança a curto prazo.

Em cerca de um ano de palestras para o público médico sobre este tema, estou surpreso que eles se surpreendam quando informados da literatura de pesquisa animal bastante extensa demonstrando riscos neurobiológicos de longo prazo de estimulantes de anfetamina. Embora a extensão dos dados de animais (principalmente ratos) para humanos não seja sempre válida, a relevância potencial de tais dados é amplamente aceita. Especialmente se expostos na adolescência ou início da idade adulta, os roedores jovens experimentam um padrão de danos neurobiológicos consistente com outras drogas de abuso (como a cocaína) e inconsistente com drogas psicotrópicas de prescrição de substâncias não controladas (como antidepressivos ou lítio ou antipsicóticos). Este padrão inclui o seguinte: diminuição do funcionamento das vias dopaminérgicas na idade adulta, diminuição do tamanho do hipocampo com notável atrofia no seguimento a longo prazo e aumento da resposta ao estresse por corticosteróides. (Tradução para inglês: em ratos, as anfetaminas fazem com que os neurônios se tornem menores e às vezes morrem, tornando certas partes do cérebro que envolvem memória menor. Assim, paradoxalmente, as drogas administradas para problemas cognitivos podem causar problemas cognitivos.) O lítio, ao contrário, aumenta tamanho do hipocampo ao longo do tempo, diminui os comportamentos de depressão e ansiedade a longo prazo e normaliza a resposta exagerada de corticosteróides ao estresse observado em modelos animais de depressão. (Lithium, que a maioria das pessoas vê de forma negativa, mantém o cérebro vivo por mais tempo e evita que os neurônios morram. Outro paradoxo: um medicamento que é visto como tóxico de fato pode melhorar a cognição ao longo do tempo). Não há, em contraste, estudos de segurança com cinco anos ou mais de acompanhamento que demonstram que tais evidências de danos neurobiológicos estão ausentes em humanos com anfetaminas. Também é interessante que nos modelos de ratos, a exposição precoce a anfetaminas leva ao aumento dos comportamentos de depressão e ansiedade na idade adulta; a "comorbidade" comummente discutida de TDAH com transtornos de humor e ansiedade talvez possa ser reconsiderada como possível agravamento induzido pelo estimulante de sintomas de humor ou ansiedade.

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Essa é minha preocupação. (Eu publiquei algumas referências em um artigo de revisão recente na revista Current Psychiatry, edição de junho de 2007. Se eu perdi estudos de pesquisa relevantes que contenham o que eu descrevi acima, ficaria feliz em conhecê-los.) Aqui estão alguns as respostas imprimíveis que eu ouvi: 1. "Não se pode concluir com estudos de ratos que estas drogas prejudicam humanos." Verdadeiro. Mas nós extraímos tais conclusões com muitas outras drogas; na verdade, tais efeitos levaram a outras drogas que nunca chegam ao mercado dos EUA (devido à rejeição da FDA). Em contrapartida, os antidepressivos têm efeitos benéficos em estudos de cérebro de ratos, que muitos têm promovido em apoio do seu uso. (Seus benefícios em primatas e humanos são muito menos estabelecidos). 2. "Esses efeitos podem existir em animais, mas são muito superados pelos benefícios clínicos mostrados nos estudos em humanos". Isso pode ser um pouco verdadeiro no TDAH da infância, mas mesmo esses estudos são principalmente de curto prazo; se os benefícios a longo prazo das anfetaminas superam os seus riscos a longo prazo não foi demonstrado porque estes tipos de estudos neurobiológicos não foram conduzidos em seres humanos com exposição a longo prazo. Além disso, outros fármacos que não são anfetaminas (como a bupropiona), que não possuem evidência animal de dano neurobiológico, demonstraram ter benefícios no TDAH da infância. Por fim, a literatura de eficácia de anfetaminas em ADHD adulto, com o qual a possibilidade de danos podem ser superados, é muito mais limitada do que em crianças. 3. "O Ritalin (metilfenidato) e seus cognados (Adderall, etc.) não é uma anfetamina e, portanto, não deve ter esses riscos." Errado. Estes estudos foram conduzidos com metilfenidato e mostram que tem riscos semelhantes a outras anfetaminas. (Os textos padrão de farmácia classificam-na como "tipo anfetamina").

Não conclui que todas as crianças devem sair do ritalin, nem que Scientology tenha direito, nem que Tom Cruise deve escrever um livro de psiquiatria. Eu acho que nossa profissão tende a ignorar algumas realidades biológicas. George Orwell disse uma vez que a verdade torna-se falsa se for proferida por seu inimigo: precisamos parar de suspeitar de todos os que criticam as anfetaminas ou o TDAH simplesmente porque alguns podem fazê-lo de forma irresponsável. Eu também acho que toda essa classe de substância controlada tem sido muito "ampliada": se as drogas com esses efeitos em estudos com animais fossem propostas hoje, seria altamente improvável que chegassem ao mercado. Em vez disso, uma vez que os médicos usaram anfetaminas desde a década de 1930 – são as primeiras drogas psicotrópicas da era moderna (chamados de "estabilizadores de humor" na época) – estamos confortáveis ​​com eles, apesar de suas fraquezas. Na minha opinião, devemos ser mais cautelosos ao usar esses agentes, tentando primeiro as intervenções não farmacológicas para o TDAH e, em seguida, usar anfetaminas principalmente a curto prazo. Mesmo que as anfetaminas fossem tão eficazes como muitos afirmam, essas preocupações de segurança a longo prazo não podem ser descartadas sem mais estudos. E para aqueles que preferem continuar a usá-los até serem provados prejudiciais, algumas aulas na história médica podem ajudar, mostrando como esse tipo de atitude levou a grandes debates no passado (o melhor exemplo é sangrar ou sangrar, usado para cerca de dois milênios, mais recentemente, pode-se citar a talidomida, ou ainda mais recentemente, embora com mais ressalvas, terapia de reposição hormonal estrogênica). Não se pode presumir que as drogas estão seguras; deve-se presumir que são prejudiciais até a sua segurança ser comprovada. Enquanto isso, a história da medicina sugere cautela como o curso mais sábio.

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