Sou um médico sênior com experiência em pesquisa clínica e clínica. Antes deste ano, eu tinha sofrido substituições bilaterais totais do quadril e uma substituição total do ombro direito. (Quando era mais jovem, minha ambição atlética superou em muito minha capacidade.)
Dois meses atrás, voltei ao grande centro médico onde fiz minhas cirurgias anteriores e onde também estive na equipe. Eu estava prestes a ter um segundo ombro esquerdo total. Meu cirurgião consideravelmente mais jovem disse: “Eu não acho que alguém poderia ter uma idéia melhor do que envolve o consentimento informado para esta cirurgia.”
Posteriormente, pensei muito sobre isso. Concordei com o seu raciocínio e assinei de bom grado o formulário de consentimento. No entanto, eu me pergunto se alguém, quando colocado no papel de paciente, realmente entende o consentimento informado.
Christine Grady do National Institutes of Health (Grady, 2015) [Citation Grau15 \ l1033] 1 escreveu: “O consentimento é uma prática de longa data em algumas áreas da medicina, mas apenas no século passado o consentimento informado foi aceito como um conceito legal e ético essencial para a prática médica e a pesquisa. O consentimento informado, em princípio, é a autorização de uma atividade com base no entendimento do que essa atividade acarreta e na ausência de controle por outros. Leis e regulamentos ditam os atuais requisitos de consentimento informado, mas os valores subjacentes estão profundamente enraizados culturalmente – especificamente, o valor do respeito pela autonomia das pessoas e seu direito de definir seus próprios objetivos e fazer escolhas projetadas para alcançar esses objetivos . (Itálicos acrescentados) Este direito aplica-se a todos os tipos de intervenções relacionadas com a saúde, incluindo intervenções de suporte à vida. ”
Pense no que isso significa para você e para mim como pacientes. Estamos dando nosso consentimento para os outros – na verdade, estranhos – para nos tratar com a suposição cultural de que mantemos nossa autonomia e os direitos a nossos próprios objetivos e escolhas.
Quando pensei em minha própria concessão de consentimento informado, fiquei tentada a concluir que, se compreender os resultados possíveis é o objetivo, obter (como profissional de saúde) ou conceder (como paciente) um consentimento verdadeiramente informado é fundamentalmente impossível. Nenhuma parte da transação pode entender e avaliar as probabilidades de vários resultados. Então comecei a me perguntar: será que essa vasta probabilidade imprevisível define realmente o que é tudo isso?
Eu tinha feito a viagem para ver esse cirurgião em particular, neste lugar em particular, porque o ortopedista que fizera minha cirurgia de quadril, um indivíduo em quem eu confiava e respeitava, havia feito o encaminhamento.
Quando chequei as credenciais do cirurgião de ombro, descobri que, décadas depois, frequentávamos a mesma escola de medicina e fazíamos nossas residências no mesmo hospital.
Meu “consentimento informado” não foi uma questão de entender todos os riscos e benefícios potenciais, embora eu certamente tenha compreendido ambos os problemas. Eu entendi que meu cirurgião tinha a habilidade técnica para fazer a operação e que a instituição tinha todos os recursos necessários para apoiar o procedimento. Mas o aspecto mais importante do meu consentimento foi que havíamos estabelecido um entendimento cultural. Ele faria o seu melhor para cuidar bem de mim. Eu faria o meu melhor para seguir suas instruções. Poderíamos discutir minhas metas e objetivos com respeito e confiança mútuos. Isso foi exatamente o que Grady havia dito sobre os pacientes em seu artigo: “… suas decisões são dirigidas mais pela confiança em seu médico ou por deferência à autoridade do que pelas informações fornecidas”.
Após a cirurgia, ele propôs deixar um cateter de infusão para controle da dor por alguns dias. Meu objetivo, com três outras substituições de articulações, era evitar qualquer risco de infecção. Isso foi mais importante para mim do que algum desconforto pós-operatório. Ele rapidamente concordou e o cateter saiu.
Em nosso livro recentemente publicado, 240 batimentos por minuto. Vida com um coração indisciplinado , meu amigo Bernie Witholt descreveu uma conversa com seu cardiologista. A conversa ocorreu depois que Bernie percebeu que seu desfibrilador recentemente implantado terminaria seus episódios de taquicardia, mas não os impediria.
Tinha que haver algo mais do que o CDI. Talvez o dispositivo fosse o padrão-ouro, mas só isso não era suficiente, não para um homem de cinquenta e nove anos que ainda queria ser ativo.
“O que você sugeriria?”, Ele perguntou, sem dúvida consciente da minha reação [negativa] à sua receita de amiodarona.
“O melhor que você tem para oferecer”, eu respondi, desesperada por magia impossível.
“É tudo tentativa e erro”, disse o Dr. Candinas.
“Sim, seu julgamento, meu erro …” Eu me aventurei, e nós rimos um pouco – ele mais do que eu, talvez.
“Ah, remédio. Uma bela ocupação, não fosse pelos pacientes ”, suspirou meu especialista.
Eu só pude concordar, já que minhas bactérias de laboratório nunca reclamaram. Eles simplesmente continuaram fazendo o que estavam fadados a fazer. Dependíamos de entendê-los um pouco, mas tínhamos bastante tempo e ninguém se preocupava com algumas bactérias mais ou menos no final de um dia de experimentos.
“Talvez devêssemos tentar flecainide”, continuou ele.
Este diálogo ilustra o coração do consentimento informado. Bernie deixou claro que seu dispositivo de CDI por si só “não era suficiente”. Por sua vez, o cardiologista deixou claro que não havia uma abordagem de tratamento reconhecida como eficaz: “É tudo tentativa e erro”. O resultado da discussão foi que Bernie percebeu que o médico cuidava dele e o respeitava. A relação médico-paciente era diferente da do cientista e da bactéria.
Do ponto de vista cultural, o respeito mútuo e a preocupação nessa conversa é a própria essência do consentimento informado.
Essas questões também se aplicam ao consentimento informado para pesquisa clínica. Em uma coluna de convidados para o líder clínico em 23 de janeiro de 2018, citei pesquisas em uma população diversa de mais de 1.600 adultos solicitados a avaliar motivadores para participação em pesquisas clínicas. “Como o estudo de pesquisa é bem explicado para mim” foi o mais importante. 3 [Citation: Kurub \ l1033] (Kurt, 2016) Em outras palavras, o motivador crítico para os pacientes participarem da pesquisa clínica é um investigador ou enfermeiro de estudo que explica o estudo a sujeitos em potencial com respeito e cuidado.
Eu olhei para o consentimento informado em ambos os cuidados clínicos e pesquisa clínica de ambos os lados agora: como médico e como paciente. O processo de consentimento informado é extremamente importante, não apenas para documentação médico-legal, mas como uma transação cultural. Ao pedir consentimento, o médico operacionaliza seu respeito pelos objetivos pessoais do paciente e pela autonomia do paciente. Ao consentir, o paciente indica sua confiança e respeito pelo profissionalismo do médico.
Se achamos que tudo isso é apenas “papelada”, realmente não entendemos o processo.
Referências
1. Grady, C. 2015. “Desafios duradouros e emergentes do consentimento informado”. N Engl J Med 2015; 372: 855-62. [Citação Gra15 \ l1033]
2. Moinhos RM. https://www.clinicalleader.com/doc/what-s-behind-the-gender-and-ethnicity-imbalance-in-clinical-trials-0001
3. Kurt A, Semler L, Jacoby JL, et al. 2016. Disparidades raciais de saúde étnica. 8 de setembro de 2016 [Epub ahead of print] [Citação: Kurub \ l1033]
